Atualização das Diretrizes ESC/EAS: tratamento de dislipidemias

As diretrizes ESC/EAS para manejo de dislipidemias acabaram de ganhar uma atualização importante em 2025! E você, que precisa estar sempre atualizado com as melhores práticas para seus pacientes, não pode ficar de fora dessa. 

A nova atualização focada das diretrizes de 2019 traz mudanças significativas que vão impactar diretamente sua prática clínica.

Por que essa atualização é tão importante? Simples: ela incorpora evidências robustas publicadas até março de 2025, refinando estratégias de avaliação de risco cardiovascular e ampliando o arsenal terapêutico disponível. 

Mas antes de mergulharmos nas novidades, é importante entender o contexto: enquanto as diretrizes anteriores focaram principalmente no risco de mortalidade cardiovascular usando o algoritmo SCORE e tinham opções terapêuticas mais limitadas, a nova atualização expande significativamente nossa capacidade de predizer e tratar o risco cardiovascular total. Bora mergulhar nessas novidades juntos?

Como era antes vs. agora: a evolução do manejo das dislipidemias

Para entender completamente o impacto dessas mudanças, precisamos olhar para trás. Antes de 2025, nossa abordagem do manejo das dislipidemias se baseava em:

• Algoritmo SCORE clássico: focado apenas em mortalidade cardiovascular fatal, limitado até 70 anos
• Colesterol total como base para cálculos de risco
• Arsenal terapêutico restrito: estatinas + ezetimiba como principais opções
• Avaliação de risco menos refinada: poucos modificadores de risco considerados
• Abordagem menos personalizada: critérios mais rígidos e menos flexibilidade

Com a atualização de 2025, evoluímos para o seguinte manejo das dislipidemias:

• SCORE2/SCORE2-OP: risco combinado de eventos fatais E não fatais, até 89 anos
• Colesterol não-HDL como marcador mais preciso
• Múltiplas opções terapêuticas: ácido bempedoico, evinacumab, inibidores PCSK9
• Estratificação refinada: múltiplos modificadores de risco integrados
• Medicina personalizada: abordagem individualizada por populações específicas

Essa evolução não é apenas técnica, representa uma mudança de paradigma de como enxergamos e tratamos o risco cardiovascular.

O que mudou na estratificação de risco?

A grande revolução está na implementação definitiva dos algoritmos SCORE2 e SCORE2-OP em substituição ao SCORE tradicional. Essa não é apenas uma mudança cosmética – representa uma evolução conceitual fundamental na predição de risco.

O SCORE2 é aplicado para pessoas de 40 a 69 anos, enquanto o SCORE2-OP é específico para aqueles entre 70 e 89 anos. A grande vantagem? Esses novos algoritmos estimam o risco combinado de eventos cardiovasculares fatais e não fatais em 10 anos, oferecendo uma visão mais completa do risco real do paciente.

Outra mudança importante: agora utilizamos o colesterol não-HDL em vez do colesterol total no cálculo. Isso reflete melhor a carga aterogênica real circulante.

Categorização de risco atualizada

As categorias de risco permanecem as mesmas, mas agora baseadas nos novos algoritmos:

Risco muito alto: SCORE2 ≥20% ou SCORE2-OP ≥15% Risco alto: SCORE2 10-19% ou SCORE2-OP 7.5-14% Risco moderado: SCORE2 5-9% ou SCORE2-OP 2.5-7.4% Risco baixo: SCORE2 <5% ou SCORE2-OP <2.5%

É fundamental lembrar que pacientes com doença cardiovascular estabelecida, diabetes com lesão de órgão-alvo ou doença renal crônica grave já são automaticamente classificados como de muito alto risco.

Metas de LDL-C: sem mudanças, mas com novos limiares

Os objetivos de LDL-colesterol permanecem inalterados desde 2019:

• Risco muito alto: LDL-C <55 mg/dL e redução ≥50%
• Risco alto: LDL-C <70 mg/dL e redução ≥50%
• Risco moderado: LDL-C <100 mg/dL
• Risco baixo: LDL-C <116 mg/dL

Porém, a novidade está nos limiares para início de farmacoterapia na prevenção primária:

• Risco muito alto: iniciar se LDL-C ≥70 mg/dL (Classe I, Nível A)
• Risco alto: iniciar se LDL-C ≥100 mg/dL (Classe I, Nível A)
• Risco moderado: considerar se LDL-C ≥100 mg/dL (Classe IIa, Nível A)
• Risco baixo: considerar se LDL-C ≥116 mg/dL (Classe IIb, Nível C)

Lembrando sempre: LDL-C ≥190 mg/dL define pelo menos risco alto e requer tratamento imediato!

Novidades terapêuticas que você precisa conhecer

Ácido Bempedoico ganha destaque

Uma das principais novidades é a posição mais robusta do ácido bempedoico. Este inibidor da ATP-citrato liase agora é recomendado (Classe I, Nível B) para pacientes intolerantes a estatinas, baseado no estudo CLEAR Outcomes que demonstrou redução de 13% nos eventos cardiovasculares maiores.

Além disso, sua adição à dose máxima tolerada de estatina (com ou sem ezetimiba) deve ser considerada (Classe IIa, Nível C) em pacientes de alto ou muito alto risco que não atingem as metas.

Evinacumab para casos complexos

Para pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica (HoFH) com 5 anos ou mais que não atingem as metas apesar da terapia máxima, o evinacumab – um anticorpo monoclonal contra ANGPTL3 – deve ser considerado (Classe IIa, Nível B). Este medicamento pode reduzir o LDL-C em até 50%, mesmo em casos refratários.

Estratégias para síndrome coronariana aguda

A atualização traz uma recomendação importante para pacientes internados por síndrome coronariana aguda: deve-se considerar o início de terapia combinada com estatina de alta intensidade mais ezetimiba durante a hospitalização para pacientes virgens de tratamento quando não se espera atingir a meta apenas com estatina (Classe IIa, Nível B).

Lipoproteína(a): finalmente o reconhecimento merecido

A Lp(a) ganhou espaço importante na atualização. Níveis elevados estão fortemente associados à doença cardiovascular aterosclerótica e estenose aórtica, com risco clinicamente relevante acima de 50 mg/dL (105 nmol/L).

A medição da Lp(a) deve ser considerada pelo menos uma vez na vida adulta, especialmente em:

• Pacientes jovens com hipercolesterolemia familiar ou doença cardiovascular prematura
• Indivíduos sem outros fatores de risco identificáveis
• Histórico familiar de doença cardiovascular prematura
• Pacientes em risco moderado próximos aos limiares de decisão terapêutica

Populações especiais ganham atenção

Pacientes com HIV

Pessoas vivendo com HIV ≥40 anos agora têm indicação específica para estatinas em prevenção primária, baseada no estudo REPRIEVE que demonstrou benefício cardiovascular durante cinco anos de tratamento.

Pacientes oncológicos

A diretriz estabelece recomendações para uso de estatinas em pacientes com câncer em alto ou muito alto risco de toxicidade cardiovascular relacionada à quimioterapia, reconhecendo a cardio-oncologia como área emergente.

Modificadores de risco: refinando a avaliação

A atualização enfatiza o uso de modificadores de risco para reclassificar pacientes no limite das decisões terapêuticas (Classe IIa, Nível B):

• Escore de cálcio coronário: especialmente útil quando >100 ou >percentil 75 para idade e sexo
• História familiar de doença cardiovascular prematura
• Doenças inflamatórias crônicas
• Etnia (particularmente sul-asiática)
• Biomarcadores como proteína C reativa

O que foi deixado de lado?

A atualização também é clara sobre o que NÃO funciona: suplementos alimentares e vitaminas não são recomendados como estratégia hipolipemiante. Essa posição firme ajuda a orientar pacientes que frequentemente perguntam sobre alternativas “naturais”.

Hipertrigliceridemia: mantendo o foco

Para hipertrigliceridemia, as estatinas permanecem como primeira linha, com objetivos claros:

• Triglicérides <150 mg/dL como meta primária
• Considerar terapias adicionais se triglicérides >200 mg/dL apesar da terapia otimizada

Resumo prático para sua consulta

Categoria de risco	Limiar para farmacoterapia	Meta LDL-C
Muito alto	≥70 mg/dL	<55 mg/dL
Alto	≥100 mg/dL	<70 mg/dL
Moderado	≥100 mg/dL*	<100 mg/dL
Baixo	≥116 mg/dL**	<116 mg/dL

*Considerar (Classe IIa) **Considerar (Classe IIb)

Sequência terapêutica atualizada:

1. Estatina de alta intensidade (primeira linha – mantém-se como pilar)
2. Ezetimiba (primeira adição – sem mudanças)
3. Ácido bempedoico (grande novidade – especialmente em intolerância a estatinas)
4. Inibidores PCSK9 (quando metas não atingidas – posição mantida)
5. Evinacumab (casos específicos de HoFH – nova opção)

O impacto clínico dessas mudanças

Essas atualizações representam um salto qualitativo na nossa capacidade de:

• Identificar mais precocemente pacientes em risco (SCORE2 detecta mais casos em jovens e mulheres)
• Personalizar o tratamento com base em características específicas do paciente
• Ter alternativas quando a terapia convencional falha ou não é tolerada
• Abordar populações especiais com evidência específica (HIV, oncologia)

Implicações práticas para sua consulta

Essas mudanças têm impacto direto no dia a dia:

1. Reavalie seus pacientes usando SCORE2/SCORE2-OP
2. Considere modificadores de risco em casos limítrofes
3. Meça Lp(a) em pacientes selecionados
4. Expanda o uso de ácido bempedoico
5. Intensifique precocemente em síndrome coronariana aguda

A atualização das diretrizes ESC/EAS 2025 representa um marco na evolução do manejo das dislipidemias. Mais do que simples ajustes, estas mudanças refletem nossa crescente compreensão sobre a aterosclerose como processo dinâmico e nossa capacidade expandida de intervir de forma mais precisa e eficaz.

A transição do SCORE para SCORE2/SCORE2-OP, a incorporação de novos agentes terapêuticos como o ácido bempedoico, o reconhecimento da importância da Lp(a), e a atenção específica a populações antes negligenciadas demonstram como a cardiologia preventiva continua evoluindo.

Para nós, clínicos, isso significa ferramentas mais precisas, mais opções terapêuticas e, consequentemente, melhores desfechos para nossos pacientes. O desafio agora é integrar essas inovações em nossa prática diária, sempre mantendo o foco na individualização do cuidado.

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Fonte: 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 2025.