Diálise de urgência: quando devemos indicar?

E aí, pessoal, vocês sabem quando indicar diálise de urgência?

Essa é a pergunta que todos os médicos, ou pelo menos aqueles que trabalham em hospital, deveriam saber responder! Se você ainda não tem isso bem claro em mente, essa é a hora.

Para começar a falar da diálise de urgência

A primeira coisa é entender que existe a indicação de diálise no paciente com doença renal crônica, que acompanhamos no ambulatório, avaliando a taxa da filtração glomerular e iniciando a diálise em momento oportuno, após confeccionar um acesso de longa permanência (preferencialmente uma fístula) e agendar a primeira sessão em uma clínica pelo método mais adequado ao doente.

Outra coisa é o paciente que evolui com uma insuficiência renal aguda (IRA), seja por sepse, intoxicação, choque hipovolêmico, choque cardiogênico ou qualquer outra causa de IRA que você conseguir pensar, seja ele doente renal crônico ou não, e entra em urgência dialítica. Nesse caso, você, médico que está avaliando esse paciente na enfermaria, precisa decidir se há ou não necessidade de dialisar.

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Quais situações indicam diálise de urgência?

Sem enrolar mais, galera, vamos direto ao ponto aqui. Nem toda IRA vai precisar de diálise e existem algumas indicações clássicas, bem consagradas na literatura, de diálise de urgência. São 5 e você não pode se esquecer delas:

Agora, sim! Já sabemos quando indicar a diálise, mas restam algumas decisões a serem todas:

Qual local de acesso venoso utilizar?

Em se tratando de situação de urgência, o tipo de acesso preferencial vai ser aquele que conseguimos passar o mais rápido: o cateter de Schilley. Não há tempo para passar um Permcath (procedimento feito em centro cirúrgico), muito menos para confeccionar uma fístula. Fica, então, a questão de qual sítio escolher. 

E isso é muito bem estudado, não é apenas “escolher qualquer um”. Existe uma ordem de preferência que envolve melhor fluxo de sangue, menor risco de infecção e de trombose:

E o método dialítico?

Sabemos que existem diversos métodos de diálise. No entanto, vamos ser objetivos, pois esse é um assunto bem extenso, papo para nefrologista. 

Primeiro, podemos dividir em diálise peritoneal (que não tem espaço nas situações de urgência mas, se você deseja rever esse tema, não deixe de conferir esse texto) e hemodiálise (de longe o método mais utilizado no Brasil). 

Esta última pode ser contínua, indicada para pacientes instáveis hemodinamicamente, ou intermitente. Existem ainda os métodos de hemofiltração e ultrafiltração, sendo esta última utilizada quando o objetivo é remover apenas o excesso de fluidos.

Resumindo, em geral, optamos pela hemodiálise intermitente, em:

• pacientes em UTI
• instáveis;
• em uso de droga vasoativa.

Em alguns serviços, quando o paciente necessita de correção de distúrbios do sódio, optamos pela diálise contínua.

Quando começar a diálise de urgência?

Bom, esse questionamento é feito rotineiramente por médicos intensivistas: diálise precoce ou diálise tardia, no contexto de UTI, o que é melhor? Devemos esperar para ver se o paciente vai entrar em urgência, ou dialisamos logo?

Em 2020, foi publicado um grande estudo, muito aguardado, no New England Journal of Medicine, o estudo STARRT-AKI. Os pesquisadores avaliaram mais de 3000 pacientes, divididos em dois grupos: um recebia diálise nas primeira 12 horas de diagnóstico de IRA e o outro apenas se esta persistia por > 72h ou se o doente evoluía com algumas das clássicas indicações de urgência mencionadas acima. 

O desfecho primário era a mortalidade. E o resultado? Não houve diferença no desfecho primário, pessoal! Até o momento, não é melhor ou pior iniciar diálise precocemente ou aguardar.

É isso!

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências 

1.      Ronco C, et al.. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Critical Care; 2015.

2.     The STARRT-AKI Investigators. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med; 2020.

3. Azevedo LCP, et al.. Medicina Intensiva: Abordagem Prática. 4ª ed. Manole; 2019