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Cegueira noturna: você sabe como investigar?

Fala, pessoal! Tudo em cima? Hoje vamos falar de um assunto bastante: como investigar a cegueira noturna. E aí, está preparado pra enfrentar mais um tema? Então, basta continuar a leitura. Vem com a gente!

A cegueira noturna pode ter inúmeras causas, algumas mais simples que outras. A primeira etapa do diagnóstico é identificar quais as causas mais prováveis para o paciente que está sendo avaliado. 

Crianças e adultos jovens devem ser triados para causas genéticas, nutricionais e optométricas. Já idosos devem ser avaliados quanto a causas metabólicas (como as diabetes), degenerativas (como a catarata) e medicamentosas.

Avaliação de cegueira noturna em crianças

Ao nos depararmos com uma criança ou adolescente com queixas compatíveis com cegueira noturna, o primeiro passo é a realização de uma anamnese que contemple os hábitos de vida, história familiar de problemas oftalmológicos, rotina nutricional e doenças prévias do paciente. 

A seguir, deve estar a avaliação da acuidade visual, a fim de determinar possíveis erros refrativos, pois pacientes com miopia podem referir perda da acuidade visual noturna. Por último, é realizada a avaliação do fundo de olho e da campimetria por um especialista em oftalmologia.

Devemos pensar em deficiência de vitamina A naquelas crianças com desnutrição ou com possibilidade de má absorção de complexos lipossolúveis, ou seja, crianças com doenças inflamatórias intestinais, síndromes do intestino curto, disfunções hepáticas ou pancreáticas. 

Lembrem-se de que esses pacientes costumam apresentar outros sinais de deficiência vitamínica, como pele seca, cicatrização ineficiente e infecções recorrentes, beleza?

O diagnóstico é feito por achados clínicos, mas pode ser apoiado pela medição dos níveis séricos de retinol (níveis inferiores a 20 microgramas/dL [0,7 micromol/L] sugerem deficiência), preferencialmente coletadas em jejum.

As doenças da retina que podem cursar com cegueira noturna devem ser suspeitadas na presença de um exame de fundo de olho anormal, certo, pessoal?

A causa genética hereditária mais comum é a retinite pigmentosa, uma doença que abarca uma série de alterações degenerativas progressivas da retina, afetando, principalmente, a função dos fotorreceptores e do epitélio pigmentar. 

Geralmente, é uma doença com alta prevalência familiar, com história pregressa familiar positiva em mais de 70% dos casos. Nessa condição, o exame de fundo de olho revela uma tríade de alterações: 

  • atenuação dos vasos sanguíneos da retina;
  • palidez cerosa do disco óptico;
  • pigmentação intrarretiniana em padrão de espícula óssea.
Foto de fundo de olho de um paciente com retinite pigmentosa. Tradução: Retinite pigmentosa.
Foto de fundo de olho de um paciente com retinite pigmentosa. Tradução: Retinite pigmentosa. Fonte:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11553/

Diante de um fundo de olho alterado, outros exames podem auxiliar no diagnóstico, e eles estão listados abaixo. 

Adaptometria escura

O médico coloca o paciente exposto a uma luz brilhante e, a seguir, em completo escuro por trinta minutos. Depois, iniciam-se estímulos luminosos. 

A intensidade mínima de luz que pode ser detectada pelo sujeito é, então, medida em intervalos de tempo. Os indivíduos pouco sensíveis à luz provavelmente apresentam degeneração de bastonetes;

Eletrorretinografia de campo completo

É um exame que mede a resposta elétrica da retina a estímulos luminosos, através de um eletrodo colocado na pálpebra ou na córnea do paciente. Enquanto isso, ele é submetido a diferentes estímulos luminosos que visam ativar os cones ou os bastonetes, separadamente e em conjunto. 

A amplitude da resposta obtida se relaciona com a gravidade de perda do campo visual, de modo que, quanto pior a perda, menor será a resposta gerada. Esse teste pode ser positivo mesmo quando a retina ainda é normal no fundo de olho. Por isso, é uma excelente forma de avaliação dos pacientes desde a década de 50.

Quando ocorre a suspeição de retinite pigmentosa, o oftalmologista deve afastar como diagnósticos diferenciais: 

  • a retinopatia traumática (que possui aspecto muito similar ao fundo de olho, porém diferente na eletrorretinografia e não tem caráter progressivo);
  • doenças inflamatórias da retina (por condições como rubéola, sífilis, toxoplasmose ou herpes vírus, que também cursam com fundo de olho pigmentado, porém em padrão diferente e com eletrorretinografia pouco alterada);
  • condições raras como síndromes paraneoplásicas e toxicidade medicamentosa (pode ocorrer padrão semelhante de retinite por fenotiazinas e cloroquina, por exemplo).

Avaliação da cegueira noturna em adultos e idosos

Em pacientes adultos e idosos, os diagnósticos de causas genéticas deixam de ser prevalentes, já que, como as alterações retinianas deste caráter são usualmente progressivas, os pacientes tendem a ter comprometimento grave da visão. 

Por isso, são diagnosticados em fases mais precoces. Nos mais velhos, devemos sempre pensar em condições metabólicas e degenerativas que possam causar os sintomas de cegueira noturna.

A condição mais prevalente que pode cursar com perda de acuidade visual noturna em adultos é o diabetes. Os níveis glicêmicos elevados prejudicam os vasos sanguíneos retinianos, gerando múltiplas alterações, como: 

  • microaneurismas;
  • hemorragias intrarretinianas;
  • exsudatos, edema e isquemia maculares;
  • neovascularização;
  • hemorragias vítreas;
  • descolamento de retina por tração. 

O diagnóstico é por fundoscopia. A retinografia colorida, por sua vez, ajuda a classificar o nível da retinopatia. A angiofluoresceinografia é utilizada para determinar a extensão da retinopatia, desenvolver um plano de tratamento e monitorar os resultados. 

Ah, e a tomografia de coerência óptica também é usada para avaliar a gravidade do edema macular e da resposta ao tratamento, beleza?

Outra condição prevalente que deve ser avaliada nestes doentes é a catarata, cuja cegueira noturna pode ser um dos sintomas iniciais. Trata-se de uma opacificação degenerativa do cristalino. 

O principal sintoma é a perda lenta, gradual e indolor da visão. O diagnóstico é feito com oftalmoscopia seguida por exame com a lâmpada de fenda. Cataratas bem desenvolvidas aparecem na lente como opacidades cinza, brancas ou marrom-amareladas. 

O exame do reflexo vermelho através da pupila dilatada com o oftalmoscópio a cerca de 30 cm de distância revela, geralmente, opacidades sutis.

Cegueira Noturna: Esse paciente tem uma grande opacificação do cristalino no olho direito. A catarata é a massa azul-clara opaca observada atrás da íris mais escura.
Esse paciente tem uma grande opacificação do cristalino no olho direito. A catarata é a massa azul-clara opaca observada atrás da íris mais escura. Fonte: Western Ophthalmic Hospital Sciente Photo Library

Para finalizar…

Medicamentos como colírios para glaucoma devem ser investigados diante da queixa de cegueira noturna. Isso porque eles podem causar dilatação pupilar, prejudicando a acomodação da pupila à entrada de luz e prejudicando adaptações às mudanças de luminosidade.

Por fim, devemos questionar sobre possíveis causas de deficiências vitamínicas. Cirurgias de by-pass gástrico como bariátricas e disfunções do aparelho digestivo (insuficiência hepática, pancreática, intestino curto) podem cursar com diminuição da absorção dos ácidos lipossolúveis e, assim, da vitamina A. O diagnóstico é feito da mesma forma que nas crianças, pela dosagem do nível sérico.

Pronto, agora você sabe como investigar a cegueira noturna

Agora você sabe como investigar a cegueira noturna! Agora, confira outros conteúdos que publicamos aqui, no blog. Eles foram feitos especialmente para você mandar bem no seu plantão e ficar por dentro dos mais variados assuntos.

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Referências

  1. Sidiki, S. S. (2003). Lesson of the week: Fear of the dark in children: is stationary night blindness the cause? BMJ, 326(7382), 211–212. doi:10.1136/bmj.326.7382.211 
  2. Uptodate: Retinitis pigmentosa: Clinical presentation and diagnosis. Seema Garg, MD, PhD
  3. Manual do Ministério da Saúde: Catarata. Leila M. Khazaeni , MD, Loma Linda University School of Medicine
  4. Manual do Ministério da Saúde: Retinopatia Diabética. Por Sonia Mehta , MD, Vitreoretinal Diseases and Surgery Service, Wills Eye Hospital, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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