Coletando uma gasometria arterial: domine a técnica e facilite sua vida!

Fala, galera, todos bem? Espero que sim! O texto de hoje é bem direto, mas essencial para vários cenários da prática médica. Quem nunca precisou de avaliar um distúrbio ácido-base em um paciente rebaixado? Ou então, em plena Pandemia, quem não precisou fazer ajustes nos parâmetros ventilatórios do indivíduo sob seus cuidados? Para essas e outras diversas condutas e avaliações médicas, precisamos desse exame! E focaremos aqui na gasometria arterial, porque é a que requer maior atenção à técnica e oferece maior dificuldade. Bora lá?

Primeiramente: quando eu preciso necessariamente, da gasometria arterial?

Simplificando um pouco, todas as vezes que precisarmos avaliar a quantidade de oxigênio e gás carbônico dissolvidos no plasma, é necessária a análise do conteúdo arterial desses gases, já que é este que reflete de forma adequada a ventilação, perfusão  e troca gasosa a nível pulmonar.

Não faz sentido avaliar esse conteúdo em sangue venoso, especialmente em se tratando do O2, a não ser que de forma comparativa com o arterial.

Basta pensarmos que avaliar o oxigênio em um leito venoso é “ver” apenas o que restou  após os tecidos periféricos já terem extraído, de forma bastante variável, a quantidade que eles demandam, naquele momento, para seu funcionamento correto. Isso é ainda mais verdadeiro  tendo em vista a infinidade de condições e estados metabólicos que o organismo pode assumir em cada situação clínica, que alteram completamente o nível de extração de O2 na periferia. Entendido?

Já com o CO2 podemos ser mais maleáveis e até podemos avaliá-lo na gaso venosa em alguns cenários, com correções para projetarmos o valor a nível arterial, mas o “padrão-ouro” ainda é avaliação da gaso arterial, então foco nela!

Como exemplos de cenários reais em que a gasometria arterial é essencial, podemos listar:

• Indicação de Oxigênio domiciliar para o paciente com DPOC grave.
• Avaliação de grau de retenção de CO2 no paciente com Hipoventilação da obesidade ou Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (que não são exatamente a mesma coisa, só para constar, ok?)
• Avaliação de paciente intoxicado por Monóxido de carbono após queimadura em ambiente fechado, situação na qual o oxímetro não reflete a real saturação de hemoglobina pelo O2. 

Em quais territórios coletamos a gasometria arterial?

Basicamente, podemos coletar esse exame em vários territórios arteriais e, dentre os mais comuns, temos as artérias radiais, as femorais, as pediosas e até as braquiais. Não há evidência de superioridade entre um sítio e outro, mas por questão de facilidade técnica e de manejo de complicações como a compressão do sítio arterial, além do conforto do paciente, a artéria radial é, geralmente, a preferida.  Descreveremos a técnica de coleta de cada sítio já já!

E as contraindicações para coleta?

Preciso que você tenha em mente que a coleta da gasometria arterial significa perfurar uma artéria e, portanto, gerar lesão endotelial. Por isso, a técnica deve respeitar as normas de assepsia e antissepsia, e aí esbarramos na primeira contra indicação: se houver sinal de infecção no sítio de punção, temos que procurar outro local, a fim de evitar que bactérias atinjam, diretamente, a circulação arterial e aos tecidos moles no trajeto da agulha. 

Uma complicação isquêmica que pode ocorrer é a trombose arterial. Basta lembrarmos que estamos gerando uma lesão do endotélio (lembrou da tríade de Virchow?). Assim, é prudente avaliar se o paciente tem disfunção da circulação daquele território, e , se isso for constatado, evitar aquele sítio, constituindo, portanto, outra contraindicação.

Mas como avaliar a “qualidade” da circulação arterial daquele território?

Embora feitos raramente na prática (precisamos reconhecer), testes específicos para avaliar perfusão por outros ramos arteriais são mais relevantes na coleta da gasometria arterial a nível da radial e da pediosa. É fato também que não se tem grande evidência sobre o poder destas manobras na predição de complicações isquêmicas. 

A ideia é avaliar se há circulação colateral que possa suprir o leito distal ao ponto em que puncionamos, caso haja complicações isquêmicas da artéria acessada. 

O teste de Allen modificado é o mais usado no território radial. Nele, fletimos o antebraço do paciente em decúbito dorsal, comprimimos por 30 segundos os territórios de artéria radial e ulnar e pedimos para o paciente fletir os dedos e “fechar a mão” com força, para que o sangue seja drenado daquela região. Depois, pedimos para que ele abra novamente a mão e tiramos a compressão da região da artéria ulnar. Se este ramo for capaz de perfundir adequadamente a região do arco palmar, a circulação é rapidamente retomada (em menos de 10 segundos) e a coloração da mão se normaliza. 

Caso a radial seja determinante na perfusão, com a artéria ulnar insuficiente, a coloração da mão não se normaliza, ou demora mais que 10 segundos para isso e temos, assim, um indício de que a coleta naquele sítio, caso haja trombose arterial radial, poderá gerar repercussões graves na perfusão distal ao sítio de punção. Isso sinaliza para que troquemos o local a ser puncionado!

Já na avaliação da artéria pediosa, podemos fazer da seguinte maneira: com o paciente em decúbito dorsal, comprimimos a artéria pediosa e elevamos o membro inferior, até que o território plantar fique pálido. 

Após, abaixamos o membro do paciente, de modo que a circulação pela tibial posterior possa rapidamente normalizar a coloração da região plantar, caso esteja plenamente pérvia. Se isso não ocorrer, temos, de forma análoga à análise da radial e da ulnar, uma dependência da artéria pediosa (extensão da tibial anterior) na perfusão do território avaliado e é prudente puncionar em outro local!

Femoral e Braquial

A avaliação para coleta em artéria braquial e femoral se dá, basicamente, pela palpação dos pulsos distais (radial e ulnar, no caso da braquial e pedioso e tibial posterior, na femoral), porque esses territórios têm grande circulação colateral, sem necessidade de manobras adicionais. Em caso de ausência de pulsos distais, considere coletar em outro território! 

Para finalizarmos essa parte, lembre-se que coagulopatia ou uso de anticoagulantes configuram contraindicações relativas à coleta!

O equipamento necessário

Para coletar a famosa “gaso” arterial, precisamos de luvas não estéreis, avental não estéril uma seringa heparinizada de cerca de 5mL (a seringa própria para coleta do exame já vem previamente heparinizada, mas podemos fazer isso manualmente, caso não haja kit específico, com heparina sódica), solução para limpeza local (clorexidina alcoolica, por exemplo), uma agulha de 23 -25 Gauge, gaze estéril e esparadrapo. 

Mas onde vamos puncionar? 

Primeiramente, não custa lembrar: sempre lave as mãos antes de examinar o paciente! 

Depois, faça a limpeza local com  clorexidina alcoólica. 

Então, faremos a punção nos territórios arteriais. Para isso, conhecer as referências anatômicas facilita demais nossa vida. Fica muito mais simples “acharmos” a artéria e, com isso, conseguimos diminuir a angústia do paciente (e a nossa também!). 

Então, bora conhecer a anatomia dos 3 principais sítios de coleta na prática: radial, pediosa e femoral! 

Radial

Após lavar as mãos, coloque as luvas e o avental não estéreis, faça a limpeza local e posicione o punho do paciente em extensão moderada, para superficializar a artéria. Podemos usar, inclusive, uma toalha ou lençol por baixo do punho, para isso.. 

A artéria radial é encontrada entre o processo estilóide do rádio e o tendão do flexor longo do carpo, como visto na figura a seguir:

Com a mão não dominante, “encontre” o pulso arterial com o 2º e 3º dedos e, uma vez encontrado, com sua mão dominante segurando a seringa como se fosse uma caneta, introduza a agulha em angulação entre 30-45º, na “direção pulso”. Vale lembrar que existe a recomendação de fazer anestesia local, mas a distorção da anatomia pode complicar a coleta e, na prática, quase nunca é feita. 

Veja um exemplo: 

Após coletar cerca de 1 – 2mL de sangue, retire a seringa e coloque gaze estéril sobre a região e solicite que alguém faça compressão do local por 5 minutos, de modo que você possa destinar a amostra ao laboratório de forma rápida. 

Coloque a “tampa” protetora da seringa que vem nos kits de gasometria arterial e pressione o êmbolo para tirar o ar que eventualmente está na seringa e que favorece a coagulação do sangue coletado. Esta última etapa vale para todos os sítios, então não vou repeti-la por completo todas as vezes, beleza? 

Pedioso

A artéria dorsal do pé (também chamada de pediosa) é uma extensão da tibial anterior, sendo o pulso palpado lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux. Há grande variação anatômica desta artéria, o que pode dificultar a palpação, mas o pulso é, geralmente, bem superficial. Se liga:

Novamente, respeitando as normas de assepsia e antissepsia, posicione o pé em discreta flexão plantar, e palpe o pulso com os dedos da mão não dominante. Com a mão dominante, segurando a seringa como uma caneta, insira a agulha, também com angulação de 30º em relação à pele. Assim que refluir sangue suficiente, proceda da mesma forma como descrito para a coleta na radial.

Femoral

Com paciente em decúbito dorsal e, novamente, com paramentação, assepsia e antissepsia adequadas, faça uma discreta rotação externa da coxa. A artéria femoral pode ser palpada cerca de 2 cm abaixo da região média do ligamento inguinal e, sabendo que este se encontra entre a espinha ilíaca antero-superior e a sínfise púbica, como mostrado na figura abaixo, fica fácil localizar a pulsação arterial. 

A peculiaridade técnica aqui é que para coleta na femoral, entraremos a 90º em relação a pele, e não a 30-45º como nos outros sítios, beleza? Após a obtenção do sangue, proceda da forma como já combinamos acima.

Agora, algumas dicas valiosas:

O sangue arterial vai refluir espontaneamente quando você achar a artéria, de forma pulsátil e com coloração vermelho-vivo (exceto em pacientes hipoxêmicos, em que a coloração não é bom parâmetro para essa avaliação). Assim, se a punção resultou em um fluxo lento, com sangue escuro, pode ser que tenhamos obtido o sangue venoso! Fique atento na hora de analisar o resultado!

Quando estamos puncionando, às vezes o sangue tem coloração que indica ser proveniente da artéria, o fluxo é pulsátil, “perfeito”, mas de repente para antes de completarmos a coleta da quantidade desejada. Nesse caso, tente ir retirando lentamente a agulha no mesmo trajeto, pois pode ser que você tenha transfixado a artéria e, no trajeto de volta, atinja novamente o lúmen arterial, conseguindo “pegar ela na volta”, como dizemos no dia-a-dia. 

Ah, e só pra finalizar, é essencial que não tentemos mudar a angulação com a agulha introduzida de maneira profunda, pois podemos com esse movimento lesionar tanto a própria artéria, quanto tecidos moles, aumentando o risco de sangramento e de dor após o procedimento.

Vale citar que se você vai precisar de várias coletas ao longo de 24h, por vários dias, é prudente cateterizar um leito arterial de forma permanente, em processo análogo a aferição invasiva de pressão arterial, para se evitar que haja todo o processo de coleta repetidas vezes, gerando dor e aumentando o risco de complicações. 

Coletei a gasometria arterial, e agora?

Uma vez tampada com o dispositivo próprio que vem no kit, lembre-se de IDENTIFICAR A AMOSTRA com nome e registro do paciente. Parece coisa simples, mas a troca de uma seringa pode ser catastrófica. E se tiver que transportar ou for demorar para levar ao laboratório, coloque a seringa em um saco com gelo ou em uma caixa térmica com aquelas bolsas de gel congeladas, beleza?

No nosso e-book Desmistificando a gasometria: distúrbios hidroeletrolíticos falamos mais sobre esse e exame e seu uso na identificação dos distúrbios hidroeletrolíticos, suas etiologias e como manejá-los no dia a dia. Vale a pena fazer o download gratuito para expandir seus conhecimentos!

E aí, fixou o passo-a-passo na sua mente? Espero que sim! Agora é colocar em prática! Quer uma dica óbvia, mas que preciso te dizer? Colete o máximo de gasometrias possível! A tentativa e erro é muito importante e, aliada a teoria, claro, irá te permitir dominar esse e outros procedimentos! 

Aqui na Medway, nós promovemos a Semana da Gasometria Arterial com 3 aulas sobre o tema no Youtube. Vale a pena conferir:

Agora que você está mais informado sobre a gasometria arterial, aproveite também para dar uma conferida na Academia Medway! Por lá disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos! Por exemplo, o nosso e-book ECG Sem Mistérios ou o nosso minicurso Semana da Emergência são ótimas opções pra você estar preparado para qualquer plantão no país.

E, antes de você ir, se você quiser aprender muito mais sobre diversos outros temas, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, irá te preparar para a atuação médica dentro da Sala de Emergência! Bons estudos, pessoal!

Mas não precisa se comprometer com o PSMedway sem nem conhecê-lo. Você pode conferir e tirar as suas próprias conclusões. Para testar, é simples: basta entrar nesta página e se inscrever no teste gratuito do curso.

Durante um período de uma semana, você poderá consumir até 14 aulas, além de ter acesso a materiais complementares, experiência no nosso aplicativo e simulações com os professores do curso.

Pelo link, você confere quais aulas estão disponíveis para e teste e conhece os nossos professores. É só entrar e se inscrever já!

Aquele abraço, e até a próxima