Delirium tremens: Fisiopatologia, diagnóstico e manejo clínico atualizado

O delirium tremens (DT) representa a manifestação mais grave e potencialmente fatal da Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA). Essa síndrome ocorre após a cessação ou redução abrupta, de forma intencional ou não, do consumo intenso e prolongado de álcool. 

Embora afete apenas 3% a 5% dos pacientes dependentes de álcool que necessitam de hospitalização, o DT é a principal causa de morbimortalidade nesse grupo. Este artigo detalha o reconhecimento precoce e o manejo agressivo necessários para evitar desfechos fatais.

Definição e epidemiologia do Delirium tremens

O delirium tremens é representado por um quadro de delirium (alteração de nível de consciência, déficit de atenção, confusão mental) associado à hiperativação autonômica excessiva (taquicardia, hipertermia, sudorese), alucinações e agitação psicomotora. 

No Brasil, estima-se que 2,3 milhões de pessoas possuam dependência alcoólica, substância que contribui para até 6% da taxa de mortalidade nacional. 

A identificação do DT é uma prioridade clínica devido ao seu alto risco de morte se não tratado adequadamente, podendo chegar a 20% de mortalidade, especialmente relacionada à hipertermia, arritmias cardíacas ou complicações das convulsões.

Fisiopatologia: o desequilíbrio neuroquímico

A neurobiologia da abstinência explica a gravidade dos sintomas:

• Ingestão aguda: O álcool potencializa os receptores GABA-A (inibitórios) e inibe os receptores NMDA/Glutamato (excitatórios), resultando em sedação.
• Uso crônico (adaptação): O sistema nervoso central realiza uma compensação (homeostase), reduzindo o número de receptores inibitórios e aumentando os excitatórios.
• Abstinência abrupta: Com a retirada do álcool, cessa a inibição exógena. O sistema permanece em estado de hiperexcitabilidade, com liberação maciça de noradrenalina e dopamina. Isso causa taquicardia, midríase e tremores.

Quadro clínico e temporalidade do Delirium tremens

A manifestação do DT ocorre tipicamente entre 48 a 96 horas após a última dose de álcool. A duração média é de 3 dias, podendo estender-se por até 14 dias.

Sinais e sintomas principais do Delirium tremens

• Alterações do Sensório: Confusão mental, agitação psicomotora e flutuação do nível de consciência.
• Instabilidade Autonômica: Tremores grosseiros, taquicardia, hipertensão e sudorese.
• Distúrbios Sensoriais: Alucinações, predominantemente visuais.
• Eventos Precursores: O quadro pode ser precedido por crises convulsivas.

Diagnóstico e fatores de risco do Delirium tremens

O diagnóstico é clínico, baseado na história de interrupção do uso crônico de álcool associada ao exame físico.

Fatores de risco para DT e SAA grave:

• História prévia de delirium tremens ou internações por abstinência.
• Uso sustentado e pesado de álcool.
• Idade superior a 30 anos.
• Escore CIWA-Ar > 15 na admissão.
• Presença de comorbidades ou doenças precipitantes.
• Tempo desde a última dose superior a 48 horas.

Escala CIWA-Ar

A CIWA-Ar (Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) é o padrão-ouro para monitorar a gravidade da SAA e guiar a terapia. É importante salientar que ela não é uma ferramenta diagnóstica.

A estratificação de gravidade auxilia na escolha do tratamento inicial e na decisão de necessidade de internação e local da internação.

Ela avalia itens como náuseas, vômitos, tremores, cefaléia e distúrbios visuais.

Pontuação	Classificação
< 15	Leve
16 – 20	Moderada
> 20	Grave

Manejo terapêutico e profilaxia

O paciente com delirium tremens exige internação e monitorização contínua em ambiente calmo.

Medidas farmacológicas e suporte:

1. Benzodiazepínicos: São a base do tratamento. O Diazepam (5 a 10 mg IV inicial) é habitualmente utilizado para controle da agitação, visando a sedação leve (paciente calmo, mas não rebaixado).
2. Barbitúricos: o principal medicamento estudado desse grupo é o fenobarbital (Gardenal®). Alguns autores sugerem o uso em monoterapia, baseado em estudos nos quais a comparação com os benzodiazepínicos resultou em equivalência nos desfechos. No entanto, a indicação mais consensual na literatura está em utilizá-lo como medicação de escolha em pacientes com abstinência grave e refratários aos benzodiazepínicos. Nos casos de convulsões reentrantes ou estado de mal epiléptico, prefere-se o fenobarbital à fenitoína.
3. Reposição Volêmica: hipovolemia é comum, sendo recomendado otimizar o grau de hidratação com fluidos intravenosos, se necessário.
4. Distúrbios hidroeletrolíticos: hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia são comumente encontrados em pacientes com uso crônico e abusivo de álcool. Esses distúrbios devem ser pesquisados e corrigidos, se necessário. Não é recomendada a reposição empírica
5. Profilaxia de Wernicke-Korsakoff: Administração de Tiamina (Vitamina B1) de 100 a 500 mg via intravenosa, durante 3 a 5 dias. A encefalopatia de Wernicke deve ser sempre considerada como diagnóstico diferencial em etilistas com alteração de consciência.

Prevendo a SAA:

O escore de PAWSS pode ser usado como ferramenta de triagem nos pacientes que fazem uso abusivo do álcool. Possui bom desempenho para prever o desenvolvimento da síndrome de abstinência alcoólica (sensibilidade de 93% e especificidade de 99%). Uma pontuação maior ou igual a 4 sugere alto risco de desenvolver a síndrome e vale considerar profilaxia farmacológica.

Pontos-chave

• Emergência Médica: O DT é uma emergência que exige intervenção imediata para reduzir a mortalidade.
• Exames: Solicitar exames laboratoriais completos, incluindo eletrólitos e gasometria venosa, para avaliar distúrbios metabólicos associados.
• Contenção: A contenção mecânica deve ser evitada, sendo utilizada apenas se estritamente necessário para segurança do paciente.

Referências 

1. Wood E, Albarqouni L, Tkachuk S, Green CJ, Ahamad K, Nolan S, McLean M, Klimas J. Will This Hospitalized Patient Develop Severe Alcohol Withdrawal Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2018 Aug 28;320(8):825-833. doi: 10.1001/jama.2018.10574. Erratum in: JAMA. 2019 Jul 23;322(4):369. doi: 10.1001/jama.2019.9521. PMID: 30167704; PMCID: PMC6905615.
   
2. Long D, Long B, Koyfman A. The emergency medicine management of severe alcohol withdrawal. Am J Emerg Med. 2017 Jul;35(7):1005-1011. doi: 10.1016/j.ajem.2017.02.002. Epub 2017 Feb 4. PMID: 28188055.
   
3. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7. doi: 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x. PMID: 2597811.