Descolamento prematuro de placenta: saiba mais!

Fala, pessoal! Hoje o assunto é complicado e emergencial! Hoje vamos falar do descolamento prematuro da placenta, um quadro grave que representa importante causa de morbimortalidade perinatal, tanto materna quanto fetal. 

O descolamento prematuro de placenta (DPP) pode ser definido como o descolamento da placenta de forma precoce, ou seja, antes da expulsão fetal e após as 20 semanas de gestação. 

Fatores de risco do DPP

Placenta prévia – Fatores de risco

Hipertensão arterial

Uso de drogas (cocaína e crack, especialmente)

Polidrâmnio

Trauma abdominal

Gestação múltipla

Idade materna > 35 anos

Antecedente de DPP em gestação anterior

O principal fator de risco, sem dúvida nenhuma, é a hipertensão arterial, seja ela crônica ou desenvolvida no ciclo gravídico. Casos de polidramnia e gestação gemelar provocam sobredistensão uterina, facilitando o descolamento precoce da placenta, especialmente após rotura das membranas amnióticas. 

Quadro clínico do descolamento prematuro de placenta 

Aqui temos uma informação muito importante: O diagnóstico do DPP é clínico e deve ser realizado na presença das seguintes condições:

• sangramento vaginal, geralmente escuro;
• dor abdominal;
• tônus uterino aumentado;
• comprometimento da vitalidade fetal em casos graves / avançados. 

Vale ressaltar que, apesar de o sangramento ser um sintoma importante, ele não é obrigatório. Muitos casos de DPP são diagnosticados apenas na presença de dor e hipertonia uterina! 

Fisiopatologia e classificação do descolamento prematuro de placenta

Com o descolamento prematuro de placenta, ocorre a formação de um coágulo retroplacentário. Esse sangue acumulado é irritativo para a parede uterina, provocando contrações sucessivas e hipertonia. 

Além disso, com a formação do coágulo, a área de superfície para as trocas materno-fetais fica reduzida. Isso, associado à hipertonia, impede a passagem sanguínea eficaz, determinando comprometimento da vitalidade fetal e sofrimento fetal agudo.

Entendem agora porque o quadro representa uma emergência obstétrica? A única forma de resolver e salvar o binômio mãe-feto é a interrupção da gestação, pela via mais rápida. 

Com o sangramento, pode ocorrer desenvolvimento de anemia. Além disso, o coágulo formado na região retroplacentária consome fatores de coagulação, facilitando o processo de coagulação intravascular disseminada (CIVD). 

Cerca de 20% das pacientes têm sangramento oculto, pois o descolamento vai em direção ao fundo do útero e não ao colo, impedindo sua exteriorização. 

De acordo com a intensidade da sintomatologia podemos dividir o descolamento placentário em três graus, descritos a seguir:

• Grau I: A paciente encontra-se assintomática ou com discreto sangramento vaginal. A hipertonia  uterina não é evidente e a  vitalidade  fetal  costuma estar preservada;
• Grau II: A paciente apresenta sangramento vaginal em moderada quantidade, associado a hipertonia uterina, com comprometimento hemodinâmico materno e fetal;
• Grau  III: É caracterizado por óbito fetal e alterações hemodinâmicas maternas graves. Divide-se em:
  • IIIA: sem coagulopatia instalada;
  • IIIB: com coagulopatia instalada.

Complicações do descolamento prematuro de placenta

As complicações do descolamento prematuro de placenta estão associadas ao sangramento de grande volume e à coagulopatia, além dos prejuízos à oxigenação fetal. Dentre eles, podemos listar:

• CIVD: ocorre por consome fatores de coagulação; fibrinólise; liberação de tromboplastina e trombina para a circulação materna e incoagulabilidade;
• Insuficiência renal aguda: associada ao choque e hipovolemia;
• Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-choque hipovolêmico. A paciente apresentará um quadro de amenorreia e agalactia (não consegue amamentar);
• Útero de Couvelaire: apoplexia uteroplacentária (útero grande, em atonia, amolecido e com sufusões hemorrágicas).   

Útero de Couvelaire (infiltração sanguínea miometrial e sufusões hemorrágicas). Fonte:Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO. 

Tratamento do descolamento prematuro de placenta

Como já comentamos, o DPP é considerado uma urgência obstétrica e a estabilização hemodinâmica materna é uma conduta primordial. 

Após a garantia de estabilidade, deve ser indicada a resolução da gestação. A via de parto depende da condição clínica materna e da vitalidade fetal. Também é importante ter informações sobre a vitalidade fetal. 

Feto vivo

Indica-se a resolução da gestação pela via mais rápida. Na maioria das vezes, a via mais rápida será através da cesárea, mas ela não é indicação absoluta. 

Se o parto for iminente e a via vaginal for mais rápida, essa deve ser a preferência. Inclusive, podemos lançar mão de fórceps para extração fetal, caso necessário. 

Feto sem vida

Quadro clínico grave. Preferir via vaginal para resolução da gestação. Em geral, se for demorar mais de 6 horas, costuma-se indicar a cesariana. 

Entenda bem: Neste caso, o hematoma retroplacentário já está tão grande, consumiu tanto fator de coagulação e impediu a oxigenação fetal, que ele foi a óbito. 

Muito possivelmente, essa paciente apresenta distúrbios de coagulação, e uma cesárea (cirurgia!) está associada a um maior risco de hemorragia. Então, preferimos, nesses casos a via vaginal, OK?

Outro detalhe importante! Devemos sempre realizar a amniotomia – rotura artificial das membranas amnióticas – antes da resolução da gestação, na ocasião mais precoce possível (mesmo se cesárea). Tal procedimento está associado à:

• redução da pressão no hematoma;
• redução da hipertonia;
• redução da infiltração de sangue na parede uterina;
• redução na velocidade de descolamento da placenta;
• redução na coagulopatia;
• melhora o prognóstico fetal. 

O esquema ilustrado na figura a seguir esume o tratamento para essa patologia. 

Fique atento com o descolamento prematuro da placenta!

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