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Diagnóstico da síndrome vestibular aguda: saiba mais!

Fala, pessoal! Tudo em cima por aí? Hoje é dia de falar sobre um assunto muito importante: o diagnóstico da síndrome vestibular aguda. Está preparado e quer saber mais sobre o assunto? Então, vem com a gente! 

Tenho certeza de que você já esteve no plantão e chegou aquele paciente idoso, com algumas comorbidades, queixando-se de “tontura” e mais nada. E aí? Pode ser que, nesse momento, você não soubesse o que fazer e, por isso, acabou mandando o paciente para casa com “antivertiginosos”. Menos um caso na tela, não é mesmo? 

E se eu te disser que esse idoso pode ter tido um Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou mesmo um Acidente Isquêmico Transitório (AIT) por conta apenas dessa única queixa? 

Nesse texto, você vai aprender a abordar essa queixa de forma adequada. Além disso, vai montar um fluxograma para fazer um manejo correto dessa síndrome no departamento de emergência. Vamos lá?

Diagnóstico da síndrome vestibular aguda: qual é o primeiro passo?

Pode passar batido muitas vezes, mas o passo inicial crucial é definir o que é “tonteira”. Muitas vezes, o paciente traz isso para você de maneira vaga, e é seu dever caracterizá-la adequadamente. Devemos diferenciar, basicamente, três sintomas principais:

  • Vertigem: sensação de que o ambiente ou o paciente está rodando, normalmente acompanhada de náusea, vômito e instabilidade;
  • Desequilíbrio: Dificuldade se manter de pé ou caminhar;
  • Pré-Síncope: a famosa “doutor, minha vista escureceu, pareceu que ia desmaiar”. Por definição, a síncope consiste na perda da consciência e do tônus postural. O paciente os recobra sem intervenção. A pré-síncope consiste em uma síncope, mas sem perda de consciência. 

Por que precisamos dessa definição? Quando falamos de síndrome vestibular aguda, estamos falando de pacientes com vertigem. Os outros sintomas vão possuir abordagens diagnósticas diferentes, por exemplo: a pré-síncope, mentalmente, vai me mandar para o fluxograma de avaliação de síncope vasovagal, síncope cardíaca, etc.

O próximo passo é definir se esse é um episódio único ou recorrente. Quadros recorrentes vão sugerir a possibilidade de Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB), doença de Meniére ou migrânea vestibular (que não é nosso foco). Nosso foco é o episódio único (ou primeiro episódio) de uma vertigem.

Por fim, devemos investigar, principalmente, vertigens de caráter prolongado, durando de minutos a horas. A vertigem aguda de caráter prolongado vai me levantar duas hipóteses principais, e a forma como iremos as diferenciar é o foco do nosso texto.

O maior cuidado a ser tomado no primeiro episódio de vertigem

Qual o nosso grande medo em relação a pacientes? Veja: um paciente que se apresenta com queixa isolada de vertigem, em primeiro episódio, deve nos alertar para 2 diagnósticos principais: (1) neurite vestibular e (2) AVC de fossa posterior. É muito importante guardar essa informação, beleza? Ela está presente indiretamente em muitos fluxogramas.

Em um departamento de emergência, quando há causas graves sendo consideradas nas nossas hipóteses diagnósticas, devemos descartá-las sempre, ou, no caso de impossibilidade de descartar imediatamente, devemos manejá-las como sendo a causa para, posteriormente, descartarmos. 

Neste momento, é comum pensar: “Tranquilo! AVC é só solicitar tomografia e vai estar lá.” Mas será que é isso mesmo? No AVC hemorrágico, talvez, você estaria certo, pois o sangramento rapidamente aparece na Tomografia Computadorizada (TC). No entanto, é preciso considerar dois pontos: 

  • AVC hemorrágico é muito menos comum que o isquêmico;
  • AVC isquêmico de fossa posterior é mais difícil de ser visto, tanto na TC quanto na Ressonância Magnética (RM) de crânio. 

Agora, lá vai um primeiro insight: o que seria o AVC de fossa posterior? A circulação cerebral se divide basicamente em 2 principais: a anterior (carotídea) e a posterior (vertebral). 

Os AVCs “anteriores” são os clássicos que temos em mente, comumente cursando com déficits motores, sensitivos, visuais e afasia, pois as regiões responsáveis por essas funções são irrigadas pela circulação carotídea. 

A circulação posterior, majoritariamente, irriga o tronco encefálico (de onde surge grande parte dos pares cranianos) e cerebelo (responsável, para a importância do nosso texto, pelo nosso equilíbrio). 

Você entende agora que, quando falamos de AVC de fossa posterior se apresentando como vertigem isolada, estamos falando principalmente do AVC, isquêmico ou hemorrágico, que acomete a circulação posterior.

Temos dois locais principais de circulação posterior, que podem se apresentar como uma síndrome vestibular aguda sem grandes outros achados. Não iremos nos aprofundar nisso nesse momento, quero apenas que você já tenha ouvido falar: 

  • AVC limitado ao vérmix cerebelar – região da artéria cerebelar póstero-inferior;
  • Síndrome de Wallenberg – AVC da região medular lateral do contro encefálico.

Se o exame de imagem não é tão bom, o que deve ser feito?

E agora, vai ser um prazer falar sobre isso: a clínica é soberana. Acredite se quiser, nosso exame físico, nesse caso, apresenta precisão maior que a própria ressonância magnética! 

Em primeiro lugar, se o seu paciente apresenta sinais e sintomas clássicos de AVC, como um déficit focal, você deve imediatamente manejá-lo como tendo esse diagnóstico, certo? 

Lembre-se de que há tempo limite para trombolisar os pacientes. Portanto, não demore, ok? Nosso ponto de discussão é o paciente que se apresenta a você com uma queixa de vertigem aguda pura, sem outros achados que sugiram AVC ou outras doenças específicas.

Três avaliações clínicas são fundamentais neste momento, e são agrupadas no acrônimo HINTS: Head Impulse, Nistagmus e Test of Skew. 

Essas avaliações chegam a 100% de sensibilidade e 96% de especificidade quando há, pelo menos, 1 achado que sugira causa central de síndrome vestibular aguda. Vamos, então, à explicação de cada uma das avaliações e o que seus achados nos sugerem.

Head Impulse (Reflexo óculo-cefálico)

A avaliação é realizada da seguinte forma: o examinador posiciona-se à frente do paciente e solicita que ele olhe fixamente para a ponta do nariz ou algum outro ponto à altura da visão do examinador. Com as duas mãos na cabeça do paciente, realiza-se a rotação da cabeça para cada lado, de maneira súbita e rápida.

No reflexo normal, espera-se que o paciente consiga manter a fixação do olhar no ponto solicitado pelo examinador. 

Percebemos o reflexo alterado quando o olhar do paciente acompanha o movimento de rotação, mas após este último, há uma tentativa de compensação do olhar, movimentando os olhos em direção a região medial. Normalmente, observamos o reflexo alterado nas vestibulopatias periféricas.

Head Impulse normal. A: paciente com cabeça centralizada e olhar fixo em determinado ponto; B: paciente mantém a fixação do olhar após rotação abrupta da cabeça
Head Impulse normal. A: paciente com cabeça centralizada e olhar fixo em determinado ponto; B: paciente mantém a fixação do olhar após rotação abrupta da cabeça. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/vestibular-neuritis-and-labyrinthitis
Head Impulse alterado. C: paciente com cabeça centralizada e olhar fixo em determinado ponto; D: olhar do paciente desvia-se para o lado rotacionado; E: há um movimento de correção (sacada) do olhar em direção ao ponto anteriormente estabelecido.
Head Impulse alterado. C: paciente com cabeça centralizada e olhar fixo em determinado ponto; D: olhar do paciente desvia-se para o lado rotacionado; E: há um movimento de correção (sacada) do olhar em direção ao ponto anteriormente estabelecido. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/vestibular-neuritis-and-labyrinthitis

Nistagmo 

O nistagmo consiste em movimentações rítmicas dos olhos em determinada direção. Por definição, apresenta duas fases: a fase lenta e a fase rápida. Vamos extrair aqui o suprassumo que você deve entender sobre nistagmo em lesões periféricas, pois há regras que o definem.

O primeiro ponto importante é que consideramos a direção do nistagmo pela sua fase rápida. E como definimos a fase rápida? Em resumo, essa fase é a que nos dá a sensação dos olhos do paciente “baterem” para determinado lado. 

Temos características específicas que sugerem que o nistagmo tem origem periférica. Ele é unilateral, ou seja, “bate sempre para o mesmo lado”, sendo que o lado é contralateral ao sistema vestibular afetado e permanece sempre para o mesmo lado, independentemente do lugar para onde o paciente está olhando (Lei de Alexander). 

Por que acontece? Pense que o sistema vestibular normal está “trabalhando sozinho” e, por conta disso, acaba puxando o olho para o seu lado na fase rápida e, por isso, é contralateral ao lado afetado. O fato do nistagmo não mudar de direção, in

Além disso, o nistagmo é horizontal (podendo ter componente horizontal-torcional, mas nunca é puramente torcional ou vertical) e comumente suprimido (esgotado) quando há a fixação do olhar em determinado alvo. Para considerarmos um nistagmo como de origem periférica, todas as 3 características devem estar presentes.

Test of Skew

Antes de falarmos sobre o teste, vou explicar a base por trás dele. Em nosso mesencéfalo, há um núcleo responsável por coordenar a compensação vertical do nosso olhar. Esse núcleo se comunica através de um fascículo que passa pela região pontina, até se conectar com o núcleo vestibular no bulbo.

O desalinhamento do olhar eventualmente pode ser observado a olho nu em casos mais severos, contudo, em casos mais sutis, podemos lançar mão do Test of Skew, que consiste em ocluir as órbitas do paciente de forma alternada. 

Ao ocluir a órbita, há perda da fixação visual do olhar. Caso haja alteração pontina, o olho ocluído vai se desviar para cima (hipertrópico) ou para baixo (hipotrópico), enquanto o não ocluído se fixará ao alvo. 

Ao alternar-se a oclusão, observamos o oposto do comentado anteriormente, e poderemos notar a correção vertical para cima (se olho hipotrópico) ou para baixo (se olho hipertrópico). 

No teste normal, não haverá desvio vertical e se espera que, ao retirar a oclusão, o olho esteja fixo na posição central. O mesmo deve acontecer contralateralmente. 

O teste alterado nos sugere fortemente a possibilidade de uma lesão de tronco. Pasmem: esse teste apresenta 100% de especificidade para lesão de tronco. Em resumo: teste alterado = ache uma lesão no tronco encefálico.

Diagnóstico da síndrome vestibular aguda: reunindo conceitos em um fluxograma

Nosso grande objetivo com essas manobras clínicas é afastar a possibilidade de AVC de fossa posterior, um diagnóstico grave, com pior prognóstico e com necessidade de condutas imediatas e/ou urgentes. 

Afastada essa hipótese, automaticamente vamos pensar na principal causa de síndrome vestibular aguda de origem periférica, que é a neurite vestibular aguda, tema para outro dos nossos textos, beleza? 

Diagnóstico da síndrome vestibular aguda: saiba mais!

Infelizmente, como nem tudo são flores, tenho uma notícia ruim para trazer: os valores de sensibilidade e especificidade comentados anteriormente são provenientes de estudos e que os sujeitos avaliadores da pesquisa eram médicos neurologistas treinados para a execução do Hints. 

Em um estudo subsequente, realizado em 2020, essas maravilhosas percentagens, quando aplicadas por médicos emergencistas, caíram para 83% (sensibilidade) e 50% (especificidade). A menagem é: treino, treino e treino! Quanto mais praticarmos essa habilidade, mais preciso será o nosso diagnóstico.

Test of Skew. (Diagnóstico da síndrome vestibular aguda)
Test of Skew. Fonte: https://www.enteducationswansea.org/acute-vestibular-syndrome

Curtiu saber mais sobre o diagnóstico da síndrome vestibular aguda?

Depois de todas essas informações sobre o diagnóstico da síndrome vestibular aguda, lembre-se de que uma anamnese muito bem feita e um exame físico minucioso são importantes para manejar qualquer paciente, independente da queixa. 

Se você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, temos um material que pode te ajudar com isso: o nosso Guia de Prescrições. Com ele, você fica mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

Referências

  1. Velasco, I., Neto, R., Souza, H., Marino, L., Marchini, J. and Alencar, J., 2021. MEDICINA DE EMERGÊNCIA – ABORDAGEM PRÁTICA. 15th ed. São Paulo: Manole, pp.426-437.
  2. UpToDate. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/vestibular-neuritis-and-labyrinthitis?search=sindrome%20vestibular%20aguda&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 31  jan.  2022.
  3. UpToDate. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo?sectionName=Nystagmus&search=HINTS%20vertigo&topicRef=1102&anchor=H17&source=see_link#H17>. Acesso em: 31  jan.  2022.
  4. UpToDate. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-nystagmus?search=HINTS%20vertigo&topicRef=5094&source=see_link#H5>. Acesso em: 31  jan.  2022.

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