Diagnóstico da síndrome vestibular aguda: HINTS, AVC de fossa posterior e conduta na emergência

Conteúdo atualizado em: 12/05/2026 – O diagnóstico da síndrome vestibular aguda é uma etapa crítica na emergência, porque uma queixa aparentemente inespecífica de tontura pode representar desde uma neurite vestibular até um AVC de circulação posterior.

A principal armadilha é tratar toda tontura como vertigem periférica benigna. Em pacientes com vertigem contínua, náuseas, vômitos, nistagmo e instabilidade de marcha, a prioridade é diferenciar causa periférica de causa central.

Na prática clínica e em provas, o ponto central é reconhecer quando aplicar o HINTS, interpretar seus achados corretamente e saber quando acionar protocolo de AVC, solicitar neuroimagem e manter o paciente em observação.

Definição

Síndrome vestibular aguda é um quadro de início agudo, com vertigem ou tontura persistente, geralmente acompanhada de náuseas, vômitos, nistagmo, intolerância ao movimento cefálico e instabilidade postural.

O quadro costuma durar horas a dias e está presente no momento da avaliação.

As duas principais hipóteses no primeiro episódio de síndrome vestibular aguda são:

• Neurite vestibular, principal causa periférica.
• AVC de fossa posterior, principal diagnóstico central a ser excluído.

A síndrome vestibular aguda deve ser diferenciada de quadros episódicos e desencadeados, como vertigem posicional paroxística benigna, doença de Ménière, migrânea vestibular, síncope, pré-síncope e causas metabólicas.

Fisiopatologia

O equilíbrio depende da integração entre sistema vestibular periférico, tronco encefálico, cerebelo, visão e propriocepção.

A vertigem ocorre quando há assimetria entre os sinais vestibulares direito e esquerdo ou quando há lesão em vias centrais responsáveis por processar esses sinais.

Sistema vestibular periférico

O sistema vestibular periférico inclui:

• Canais semicirculares.
• Utrículo.
• Sáculo.
• Nervo vestibular.
• Labirinto.

Lesões periféricas produzem assimetria vestibular, gerando vertigem intensa, náuseas, vômitos, nistagmo e instabilidade. A neurite vestibular é o exemplo clássico.

Sistema vestibular central

As estruturas centrais envolvidas incluem:

• Núcleos vestibulares no tronco encefálico.
• Cerebelo, especialmente flóculo, nódulo e vérmis.
• Vias oculomotoras.
• Conexões vestibuloespinais.

Lesões centrais, especialmente isquemia ou hemorragia em circulação posterior, podem simular uma vestibulopatia periférica.

O risco é maior em lesões envolvendo:

• Cerebelo.
• Bulbo lateral.
• Ponte.
• Território da artéria cerebelar póstero-inferior.
• Território da artéria cerebelar ântero-inferior.
• Artéria basilar.
• Artérias vertebrais.

Por que o AVC posterior pode causar vertigem isolada

A circulação posterior irriga tronco encefálico, cerebelo, tálamo, lobos occipitais e parte dos lobos temporais.

Quando a lesão acomete regiões vestibulares centrais ou cerebelares, o paciente pode apresentar vertigem, náuseas, vômitos e ataxia sem hemiparesia, afasia ou sinais corticais típicos.

Por isso, ausência de déficit motor ou alteração de fala não exclui AVC de circulação posterior.

Etiologia

As causas de síndrome vestibular aguda podem ser periféricas ou centrais.

Causas periféricas

As principais causas periféricas são:

• Neurite vestibular.
• Labirintite, quando há acometimento auditivo associado.
• Vestibulopatia unilateral aguda.
• Reativação viral vestibular, em alguns casos.
• Trauma vestibular.
• Ototoxicidade, conforme contexto.

A neurite vestibular costuma cursar com vertigem contínua, náuseas, vômitos, nistagmo unidirecional e marcha instável, sem sintomas neurológicos focais e sem perda auditiva nova importante.

Causas centrais

As principais causas centrais são:

• AVC isquêmico de circulação posterior.
• Hemorragia cerebelar.
• Hemorragia de tronco encefálico.
• Ataque isquêmico transitório de circulação posterior.
• Dissecção de artéria vertebral.
• Esclerose múltipla.
• Tumores de fossa posterior.
• Malformações vasculares.
• Encefalite de tronco ou cerebelo.
• Intoxicações com acometimento cerebelar.
• Migrânea vestibular, especialmente em apresentações prolongadas.

Na emergência, o diagnóstico central de maior impacto imediato é o AVC de fossa posterior.

Fatores de risco para causa central

A probabilidade de AVC aumenta na presença de:

• Idade avançada.
• Hipertensão arterial.
• Diabetes mellitus.
• Tabagismo.
• Dislipidemia.
• Fibrilação atrial.
• Doença arterial coronariana.
• AVC ou AIT prévios.
• Doença vascular periférica.
• Uso de anticoagulante com suspeita de sangramento.
• Cefaleia ou cervicalgia súbita, sugerindo dissecção.
• Início abrupto com incapacidade de deambular.
• Sintomas neurológicos associados, mesmo transitórios.

A ausência desses fatores não exclui AVC, especialmente em pacientes jovens com dissecção vertebral ou causas embólicas.

Quadro clínico

O primeiro passo é caracterizar a queixa de “tontura”, porque esse termo pode significar sintomas diferentes.

Vertigem

Vertigem é a sensação ilusória de movimento, geralmente rotatória.

Pode vir acompanhada de:

• Náuseas.
• Vômitos.
• Sudorese.
• Nistagmo.
• Instabilidade postural.
• Piora com movimento da cabeça.

A síndrome vestibular aguda pertence principalmente ao grupo dos pacientes com vertigem ou tontura vestibular persistente.

Desequilíbrio

Desequilíbrio é dificuldade para manter postura ou marcha.

Pode ocorrer em:

• Lesão cerebelar.
• Neuropatia periférica.
• Parkinsonismo.
• Ataxias.
• Intoxicações.
• Fraqueza muscular.
• Alterações visuais ou proprioceptivas.

Desequilíbrio isolado, especialmente com incapacidade de marcha, deve levantar suspeita de causa central.

Pré-síncope

Pré-síncope é sensação iminente de desmaio, geralmente descrita como escurecimento visual, fraqueza súbita ou sensação de “apagar”.

Sugere abordagem diferente, voltada para:

• Arritmias.
• Hipotensão ortostática.
• Síncope vasovagal.
• Hipoglicemia.
• Hipovolemia.
• Síndrome coronariana aguda.
• Embolia pulmonar, conforme contexto.

Sintomas típicos da síndrome vestibular aguda

A síndrome vestibular aguda pode incluir:

• Vertigem ou tontura contínua.
• Náuseas.
• Vômitos.
• Nistagmo espontâneo.
• Instabilidade de marcha.
• Intolerância ao movimento cefálico.
• Sensação de queda.
• Dificuldade para fixar o olhar.

O paciente costuma estar sintomático durante o exame. Esse detalhe é essencial, porque o HINTS só deve ser aplicado quando há síndrome vestibular aguda em curso, especialmente com nistagmo espontâneo.

Sinais de alerta para AVC de fossa posterior

Sugerem causa central:

• Déficit motor.
• Hipoestesia ou parestesias assimétricas.
• Disartria.
• Disfagia.
• Diplopia.
• Ataxia de tronco ou membros.
• Incapacidade de caminhar sem apoio.
• Nistagmo vertical.
• Nistagmo puramente torsional.
• Nistagmo que muda de direção com o olhar.
• Desvio vertical no teste de skew.
• Cefaleia súbita ou intensa.
• Cervicalgia súbita.
• Perda auditiva unilateral nova associada a síndrome vestibular aguda.
• Rebaixamento do nível de consciência.
• Sinais meníngeos.

Qualquer sinal neurológico focal deve direcionar o atendimento para protocolo de AVC.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome vestibular aguda é clínico e depende de anamnese estruturada, exame neurológico, exame vestibular e decisão adequada sobre neuroimagem.

A abordagem mais segura usa o paradigma de tempo e gatilhos, em vez de confiar apenas na palavra “tontura”.

Paradigma TiTrATE

O modelo TiTrATE avalia:

• Timing: início, duração e evolução.
• Triggers: presença ou ausência de gatilhos.
• Targeted examination: exame físico direcionado.

Com esse raciocínio, os pacientes são organizados em síndromes vestibulares:

• Síndrome vestibular aguda.
• Síndrome vestibular episódica desencadeada.
• Síndrome vestibular episódica espontânea.
• Síndrome vestibular crônica.

Síndrome vestibular aguda

É definida por vertigem ou tontura persistente, de início agudo, durando horas a dias, com sintomas presentes no momento da avaliação.

Principais diagnósticos:

• Neurite vestibular.
• AVC de circulação posterior.

Exame central:

• HINTS, em pacientes com nistagmo espontâneo e examinador treinado.
• Avaliação da marcha.
• Pesquisa de sinais neurológicos focais.
• Avaliação auditiva, compondo o HINTS-plus.

Síndrome vestibular episódica desencadeada

Caracteriza-se por episódios breves, desencadeados por mudança de posição da cabeça.

Principal hipótese:

• Vertigem posicional paroxística benigna.

Exame central:

• Dix-Hallpike.
• Roll test, quando suspeita de canal horizontal.

O HINTS não é indicado para vertigem posicional episódica desencadeada.

Síndrome vestibular episódica espontânea

Caracteriza-se por episódios recorrentes sem gatilho posicional obrigatório.

Principais hipóteses:

• AIT de circulação posterior.
• Migrânea vestibular.
• Doença de Ménière.
• Arritmias ou causas cardiovasculares, conforme história.

Nesse grupo, o paciente pode estar assintomático no momento do exame, o que reduz a utilidade do HINTS.

Exame neurológico

O exame deve incluir:

• Estado mental.
• Pares cranianos.
• Motricidade.
• Sensibilidade.
• Coordenação.
• Provas cerebelares.
• Marcha.
• Equilíbrio estático.
• Pesquisa de disartria, disfagia e diplopia.
• Avaliação ocular e vestibular.

A incapacidade de sentar ou caminhar sem apoio é sinal de alto risco para causa central, mesmo sem outros déficits evidentes.

HINTS

O HINTS é uma bateria de três testes à beira-leito para diferenciar síndrome vestibular aguda periférica de central.

O acrônimo significa:

• Head Impulse test.
• Nystagmus.
• Test of Skew.

Deve ser aplicado apenas em paciente com síndrome vestibular aguda em curso, geralmente com nistagmo espontâneo, e por profissional treinado.

Head Impulse test

O Head Impulse test avalia o reflexo vestíbulo-ocular.

Como realizar:

• O paciente fixa o olhar em um alvo, como o nariz do examinador.
• O examinador gira rapidamente a cabeça do paciente em pequena amplitude para um lado.
• O teste é repetido para o outro lado.
• Observa-se se os olhos mantêm fixação no alvo.

Resultado periférico:

• Teste alterado.
• Há sacada corretiva após rotação para o lado afetado.
• Sugere hipofunção vestibular periférica unilateral.

Resultado central:

• Teste normal em paciente com vertigem intensa e nistagmo.
• Ausência de sacada corretiva.
• Sugere que o reflexo periférico está preservado e aumenta suspeita de AVC.

Ponto de prova: em síndrome vestibular aguda, Head Impulse normal é achado perigoso, porque favorece causa central.

Nistagmo

O nistagmo deve ser avaliado em posição primária e com olhar para direita e esquerda.

Sugere causa periférica:

• Nistagmo horizontal ou horizontal-torsional.
• Unidirecional.
• A fase rápida bate sempre para o mesmo lado.
• Intensifica-se ao olhar na direção da fase rápida.
• Não muda de direção conforme o olhar.

Sugere causa central:

• Nistagmo vertical.
• Nistagmo puramente torsional.
• Nistagmo que muda de direção conforme o olhar.
• Nistagmo evocado pelo olhar.
• Nistagmo desproporcional ao quadro clínico.
• Outros sinais oculomotores anormais.

Ponto de prova: nistagmo que muda de direção é central até prova em contrário.

Test of Skew

O Test of Skew pesquisa desalinhamento vertical ocular.

Como realizar:

• O paciente fixa o olhar em um alvo.
• O examinador cobre um olho e depois o outro, alternadamente.
• Observa-se se há correção vertical quando o olho é descoberto.

Resultado normal:

• Não há movimento vertical de correção.

Resultado alterado:

• Há desalinhamento vertical ocular.
• O olho corrige para cima ou para baixo ao ser descoberto.
• Sugere lesão central, especialmente de tronco encefálico ou vias otolíticas centrais.

O skew desviado é achado de alto risco para causa central.

Interpretação do HINTS

O HINTS sugere causa periférica quando há:

• Head impulse alterado unilateralmente.
• Nistagmo unidirecional horizontal ou horizontal-torsional.
• Ausência de skew.

O HINTS sugere causa central se houver qualquer um dos seguintes:

• Head impulse normal.
• Nistagmo que muda de direção.
• Nistagmo vertical ou puramente torsional.
• Test of skew alterado.

Em pacientes adequadamente selecionados e examinadores treinados, o HINTS pode ter alta acurácia para diferenciar AVC de causa periférica, inclusive com desempenho superior à ressonância magnética muito precoce em alguns cenários. Essa acurácia cai quando o teste é aplicado por profissionais sem treinamento ou em pacientes fora da indicação correta.

HINTS-plus

O HINTS-plus acrescenta avaliação auditiva ao HINTS.

A perda auditiva unilateral nova em paciente com síndrome vestibular aguda aumenta a suspeita de AVC, especialmente no território da artéria cerebelar ântero-inferior.

A avaliação pode incluir:

• História de perda auditiva súbita.
• Teste de fricção dos dedos.
• Teste de voz sussurrada.
• Avaliação otoscópica.
• Audiometria posteriormente, quando disponível.

Ponto de prova: vertigem aguda com perda auditiva unilateral nova não deve ser automaticamente rotulada como labirintite; AVC em território AICA deve ser considerado.

Avaliação da marcha

A marcha é parte essencial do exame.

Achados preocupantes:

• Incapacidade de caminhar sem apoio.
• Queda para um lado de forma marcada.
• Ataxia axial intensa.
• Dismetria.
• Alargamento importante da base.
• Incapacidade de sentar sem suporte.

Pacientes com causa periférica podem ter instabilidade, mas geralmente conseguem permanecer sentados e caminhar com algum auxílio. Incapacidade franca de marcha sugere causa central.

Neuroimagem

A neuroimagem deve ser solicitada quando houver suspeita de causa central, sinais neurológicos focais, HINTS central, HINTS inconclusivo, examinador não treinado, impossibilidade de exame adequado ou fatores de alto risco.

Tomografia de crânio

A tomografia sem contraste é útil para excluir hemorragia, massas volumosas e algumas emergências estruturais.

No entanto, tem baixa sensibilidade para AVC isquêmico precoce de fossa posterior.

Uma TC normal não exclui AVC posterior.

Ressonância magnética

A ressonância magnética com difusão é mais sensível para AVC isquêmico de fossa posterior, mas pode ser falso-negativa nas primeiras 24 a 48 horas.

Se a suspeita clínica permanecer alta, deve-se manter vigilância, repetir imagem ou prosseguir investigação vascular conforme o caso.

Angiotomografia e angiorressonância

A avaliação vascular deve ser considerada quando houver suspeita de:

• Oclusão de artéria basilar.
• Estenose ou oclusão vertebrobasilar.
• Dissecção de artéria vertebral.
• AIT de circulação posterior.
• AVC com potencial indicação de terapia de reperfusão.
• Cefaleia ou cervicalgia súbita associada.

Quando acionar protocolo de AVC

Deve-se acionar protocolo de AVC em:

• Déficit neurológico focal.
• HINTS central.
• HINTS-plus sugestivo de causa central.
• Incapacidade de marcha sem explicação periférica clara.
• Suspeita de AIT de circulação posterior.
• Rebaixamento do nível de consciência.
• Sinais de tronco encefálico.
• Início agudo dentro de janela terapêutica.
• Suspeita de oclusão de artéria basilar.

A vertigem isolada não exclui AVC e não deve atrasar avaliação neurológica quando o padrão clínico for sugestivo.

Tratamento

O tratamento depende da causa provável e da gravidade do quadro.

Na emergência, a prioridade é identificar pacientes com risco de AVC e evitar alta inadequada de casos centrais.

Conduta inicial

A abordagem inicial inclui:

• Avaliar sinais vitais.
• Verificar glicemia capilar.
• Avaliar estabilidade hemodinâmica.
• Investigar início e duração dos sintomas.
• Realizar exame neurológico completo.
• Classificar o padrão temporal e os gatilhos.
• Definir se é síndrome vestibular aguda.
• Aplicar HINTS apenas se houver indicação e treinamento.
• Avaliar marcha.
• Pesquisar perda auditiva unilateral nova.
• Solicitar neuroimagem quando indicado.
• Acionar neurologia ou protocolo de AVC quando houver suspeita central.

Tratamento se suspeita de AVC

Quando houver suspeita de AVC de circulação posterior, a conduta deve seguir protocolo institucional de AVC.

Inclui:

• Definir horário de início ou último momento assintomático.
• Realizar glicemia capilar.
• Solicitar neuroimagem urgente.
• Avaliar elegibilidade para trombólise intravenosa.
• Avaliar necessidade de imagem vascular.
• Considerar trombectomia em oclusão de grande vaso, especialmente basilar.
• Monitorizar pressão arterial, oxigenação e temperatura.
• Evitar hipotensão.
• Avaliar deglutição antes de dieta.
• Internar em unidade apropriada.

Pacientes com sintomas transitórios sugestivos de AIT de circulação posterior também exigem investigação urgente e estratificação de risco.

Tratamento da neurite vestibular

Quando o quadro é compatível com neurite vestibular e causa central foi adequadamente afastada, o tratamento é sintomático e funcional.

Pode incluir:

• Antieméticos por curto período.
• Supressores vestibulares por curto período.
• Hidratação se vômitos intensos.
• Analgesia se cefaleia ou desconforto.
• Reabilitação vestibular precoce.
• Orientação para mobilização progressiva.

Supressores vestibulares, como anti-histamínicos vestibulares ou benzodiazepínicos, devem ser usados pelo menor tempo possível, porque podem atrasar compensação vestibular se mantidos por muitos dias.

Corticosteroides na neurite vestibular

Corticosteroides podem ser considerados em casos selecionados de neurite vestibular, especialmente quando iniciados precocemente, mas o benefício funcional de longo prazo não é absoluto.

A decisão deve considerar:

• Tempo de início dos sintomas.
• Gravidade.
• Comorbidades.
• Diabetes mellitus.
• Risco de efeitos adversos.
• Diagnóstico diferencial com AVC.

Não se deve iniciar corticoide para vertigem aguda sem avaliação adequada de causa central.

Antibióticos e antivirais

Antibióticos não são indicados na neurite vestibular isolada.

Devem ser considerados apenas quando houver evidência de infecção bacteriana, como otite média complicada, mastoidite, meningite ou outra infecção definida.

Antivirais não são recomendados rotineiramente para neurite vestibular.

Manejo da VPPB quando o quadro for posicional

Se a história for de episódios breves, desencadeados por mudança de posição, o diagnóstico provável é VPPB, não síndrome vestibular aguda.

A conduta inclui:

• Dix-Hallpike para canal posterior.
• Roll test para canal horizontal.
• Manobra de Epley em VPPB de canal posterior.
• Manobras específicas conforme o canal acometido.

Nesses casos, HINTS não deve ser usado como teste principal.

Critérios de observação ou internação

Observação prolongada ou internação deve ser considerada em:

• Suspeita de AVC ou AIT.
• HINTS central ou inconclusivo.
• Examinador não treinado e alto risco clínico.
• Incapacidade de marcha.
• Vômitos incoercíveis.
• Desidratação.
• Idoso frágil.
• Comorbidades importantes.
• Anticoagulação.
• Déficit neurológico transitório.
• Perda auditiva unilateral nova.
• Necessidade de repetir neuroimagem.

Critérios para alta segura

A alta pode ser considerada quando:

• O quadro é compatível com causa periférica.
• Não há sinais neurológicos focais.
• Não há sinais de alerta.
• A marcha é segura.
• O HINTS é periférico, se aplicado por examinador treinado.
• Sintomas estão controlados.
• Há orientação clara de retorno.
• Há seguimento ambulatorial definido.

Orientações de retorno devem incluir piora da vertigem, incapacidade de andar, fraqueza, dormência, diplopia, disartria, disfagia, cefaleia intensa, perda auditiva nova, confusão ou síncope.

Prognóstico

O prognóstico para diagnóstico da síndrome vestibular aguda depende da etiologia.

Na neurite vestibular, o quadro costuma melhorar gradualmente em dias a semanas. Náuseas e vômitos tendem a melhorar primeiro, enquanto desequilíbrio e intolerância ao movimento podem persistir por mais tempo.

A reabilitação vestibular acelera a recuperação funcional e reduz tontura residual.

No AVC de fossa posterior, o prognóstico depende de:

• Território acometido.
• Tempo até diagnóstico.
• Presença de oclusão basilar.
• Edema cerebelar.
• Compressão de tronco encefálico.
• Hidrocefalia.
• Elegibilidade para reperfusão.
• Comorbidades.
• Gravidade inicial.

Atraso no diagnóstico aumenta risco de deterioração neurológica, herniação, incapacidade permanente e morte.

Pontos-chave para prova

• Diagnóstico da síndrome vestibular aguda começa pela caracterização da tontura.
• Vertigem é sensação ilusória de movimento, geralmente rotatória.
• Pré-síncope deve seguir raciocínio de síncope, não de síndrome vestibular.
• Síndrome vestibular aguda é vertigem ou tontura persistente, de início agudo, com sintomas em curso.
• As duas hipóteses centrais no primeiro episódio são neurite vestibular e AVC de fossa posterior.
• Ausência de hemiparesia ou afasia não exclui AVC posterior.
• TC normal não exclui AVC isquêmico de fossa posterior.
• RM com difusão pode ser falso-negativa nas primeiras 24 a 48 horas.
• HINTS só deve ser aplicado em síndrome vestibular aguda em curso, geralmente com nistagmo espontâneo.
• HINTS não é o teste adequado para VPPB.
• HINTS periférico: head impulse alterado, nistagmo unidirecional e skew ausente.
• HINTS central: head impulse normal, nistagmo que muda de direção ou skew alterado.
• Em vertigem aguda intensa, head impulse normal é achado perigoso.
• Nistagmo vertical, puramente torsional ou multidirecional sugere causa central.
• Test of skew alterado sugere lesão central.
• HINTS-plus inclui avaliação de perda auditiva unilateral nova.
• Vertigem aguda com perda auditiva unilateral nova pode ser AVC em território AICA.
• Incapacidade de caminhar sem apoio é sinal de alerta para causa central.
• Protocolo de AVC deve ser acionado em HINTS central, déficit focal ou alta suspeita clínica.
• Supressores vestibulares devem ser usados por curto período na neurite vestibular.
• Reabilitação vestibular é importante para recuperação da neurite vestibular.
• Alta só é segura quando causa central foi adequadamente afastada e a marcha é segura.

Conclusão

O diagnóstico da síndrome vestibular aguda exige abordagem estruturada, porque o AVC de circulação posterior pode se manifestar apenas com vertigem, náuseas, vômitos e instabilidade.

A avaliação correta começa pela definição do padrão temporal e dos gatilhos. Em pacientes com vertigem persistente e nistagmo espontâneo, o HINTS é uma ferramenta central quando aplicado por examinador treinado.

O erro mais importante é confiar excessivamente em uma tomografia normal ou aplicar o HINTS fora do contexto correto. Em caso de sinais centrais, exame inconclusivo, incapacidade de marcha ou alto risco vascular, o paciente deve ser manejado como possível AVC até esclarecimento adequado.

A conduta segura combina exame clínico qualificado, estratificação de risco, uso criterioso de neuroimagem e tratamento direcionado à etiologia.

Referências

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