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Diálise peritoneal: como o tratamento funciona?

Você já agradeceu por poder fazer xixi hoje? Muitas vezes, não damos valor a coisas simples, como o fato de urinar. Você já pensou o que aconteceria se isso não fosse possível? Felizmente, essa não é uma condição incompatível com a vida, graças às terapias de substituição renal, como a diálise peritoneal.

Porém, ainda assim, é uma situação não desejada e que afeta a qualidade de vida. Isso porque, ao pensar em diálise, logo vem à mente a hemodiálise, em que uma máquina fica retirando, filtrando e devolvendo sangue por horas, ao menos três vezes na semana, fadando a pessoa a ficar dependente de uma clínica.

Porém, você sabia que essa não é a única opção? Existe outra possibilidade, não muito lembrada e menos utilizada para a terapia de substituição renal, que ameniza um pouco as inconveniências de ter perdido a função renal: a diálise peritoneal. Saiba mais a seguir!

Por que ela é pouco utilizada?

Apesar de ser usada tanto na lesão renal aguda quanto na doença renal crônica, nas situações agudas, ainda é mais restrita e realizada em poucos serviços. Isso porque, em casos urgentes, a hemodiálise oferece maior eficácia dialítica em menos tempo. Além disso, o acesso é mais fácil, ocorrendo em uma veia central, em vez de um cateter na barriga.

Na maioria das vezes, essa terapia é realizada naqueles pacientes com doença renal crônica avançada, chamada estádio V, que possuem uma taxa de filtração glomerular menor que 15 mL/min/1,73 m². 

Por isso, à medida que os pacientes vão progressivamente perdendo a função renal, já é preciso ir preparando-os para terapia de substituição. Vale informar e orientar sobre todas as possibilidades e decidir em conjunto qual será a melhor abordagem para cada caso.

Como a diálise peritoneal funciona?

Na hemodiálise, é usada uma máquina que retira e gera um fluxo de sangue do paciente por capilares com poros banhados em uma solução que, gradativamente, retira os solutos do sangue. Após esse processo, o sangue é devolvido ao paciente. 

Portanto, esse método requer um bom acesso venoso, maior rapidez na extração de líquido e solutos (o que pode refletir em maior instabilidade durante a sessão) e uso de heparina para evitar que o sangue coagule no sistema.

Já na diálise peritoneal, o processo é feito utilizando uma membrana natural, que já se encontra no corpo: o peritônio. Ele é a fina membrana serosa que envolve os órgãos abdominais (peritônio visceral) externamente e a parede abdominal (peritônio parietal) internamente. É variavelmente permeável a diferentes substâncias.

Aqui, o processo não envolve diretamente o sangue, portanto não requer uso de anticoagulantes. Em vez de um acesso venoso, é preciso inserir um cateter na cavidade peritoneal da pessoa. Esse processo pode ser feito por um cirurgião ou pelo próprio nefrologista, a depender do serviço.

Realização do procedimento

O nome do cateter é Tenckhoff. Ele possui três porções após a inserção: 

  • primeira: fenestrada para melhor troca de líquidos e alojada na cavidade peritoneal; 
  • segunda: “tunelizada”, corresponde a um trajeto do cateter que percorre um trecho no subcutâneo do paciente, antes de emergir a pele. Isso é feito propositalmente para criar um percurso mais longo, que servirá de defesa contra possíveis infecções (a complicação mais comum da diálise peritoneal); 
  • terceira: aquela que sai da pele e fica no exterior.

Com o cateter de Tenckhoff locado, o processo de diálise ocorre na própria cavidade. Nela, é infundida uma solução (o dialisato) que permanecerá no espaço peritoneal por certo tempo. A composição desse dialisato é muito semelhante ao do que é utilizado na hemodiálise, contendo vários solutos, como sódio, cloro, cálcio, magnésio e glicose.

Uma diferença entre as composições das soluções é que, no líquido da diálise peritoneal, há lactato em vez do bicarbonato, o qual é encontrado na solução de hemodiálise. Isso acontece dessa forma, pois, se o bicarbonato estivesse em uma mesma solução que o cálcio, ocorreria uma precipitação. Nesse caso, o próprio lactato, que pode ser convertido em bicarbonato pelo fígado, serve como tampão.

Graças a mecanismos físicos de difusão e convecção, começa a acontecer uma passagem de solutos e líquidos de um meio para o outro. Ou seja, do sangue para a solução intra-abdominal, a depender da permeabilidade e da diferença de concentração entre ambos os compartimentos.

Assim, eletrólitos, como o potássio, e as escórias nitrogenadas, como a ureia e a creatinina, aos poucos, migram da corrente sanguínea dos capilares, que perfundem o peritônio, para a solução, na qual, inicialmente, essas substâncias não existem. 

Outros detalhes importantes

Uma característica do peritônio que é vantagem e, ao mesmo tempo, desvantagem é o fato de que essa modalidade pode retirar moléculas maiores (de médio tamanho), as quais não são tão bem dialisadas pela hemodiálise. 

O ponto negativo disso é que se perde mais proteínas pelo método peritoneal, o que deve ser levado em conta na hora de orientar a dieta no paciente renal terminal em terapia dialítica.

Como a retirada de líquido é feita pela diálise peritoneal?

Uma das funções dos rins é retirar da circulação não só os solutos, mas também o próprio solvente deles, a água. A retirada de líquidos é muito importante para evitar que os pacientes fiquem hipervolêmicos e tenham complicações, como edema agudo de pulmão e edema generalizado, principalmente aqueles que não possuem diurese residual.

Na hemodiálise, essa retirada de água é feita por um processo chamado ultrafiltração. Ele acontece aumentando a pressão da corrente de sangue que passa pelos capilares, o que “empurra” mais líquido para fora. 

No caso da diálise peritoneal, não é possível aumentar a pressão da corrente de sangue que passa nos próprios capilares peritoneais do paciente. Desse modo, lança-se mão de um novo processo: a ultrafiltração osmótica. Nela, utiliza-se a osmolaridade para atrair mais líquido para a solução, retirando-o da circulação sistêmica.

Geralmente, a glicose é utilizada para garantir essa hiperosmolaridade da solução. Ela pode ser encontrada em três diferentes concentrações entre as opções de dialisato: de 1,5%, 2,5% e 4,25%. Quanto maior for a concentração de glicose, maior será a força osmótica da solução e, consequentemente, maior será a retirada de líquidos.

Um inconveniente é que a glicose não é um agente osmótico perfeito. Ela é absorvida sistematicamente em parte, principalmente com longos períodos de permanência do líquido na cavidade. 

Isso gera consequências indesejáveis, como hiperglicemia, ganho de peso e hipertrigliceridemia. Há outras opções de agentes, como a icodextrina, que não é absorvida sistematicamente, porém é menos utilizada.

Quais são as vantagens e as desvantagens?

A palavra que resume as vantagens é liberdade. Sempre lembre dessa possibilidade devido à enorme liberdade e independência que esse modo traz ao paciente. Com ele, o paciente não fica “preso” a uma clínica de diálise, já que ele fará o procedimento por conta própria, em casa.

Por ser um método contínuo e diário, há liberdade de dieta e menos restrições de líquido, em que os pacientes sentem menos sede e ainda preservam mais a função renal residual.

Outra importantíssima vantagem é que o paciente pode viajar e levar consigo o material. Em casos de viagem aérea, é possível solicitar um laudo de saúde à clínica, que pode ser apresentado antecipadamente à companhia aérea, evitando cobranças pelo excesso de peso do material transportado para a diálise peritoneal.

Já a palavra que resume as desvantagens é responsabilidade. O próprio paciente deve ser responsável com o tratamento, fazendo a própria diálise e contando com o material em casa. Porém, nem sempre a pessoa está disposta a isso. 

Às vezes, o paciente não consegue fazer o processo sozinho e precisa da ajuda de um familiar. Além disso, existe a possibilidade de infecção, a peritonite. Embora não seja tão frequente atualmente, esse risco não pode ser esquecido.

Quando o médico propõe um regime de diálise, o paciente deve escolher o que mais combine com seu perfil e estilo de vida. É importante ressaltar que não há diferenças de desfecho. Tanto em mortalidade quanto em morbidade, os estudos não demonstram superioridade de um método em relação ao outro.

Quem não pode fazer a diálise peritoneal?

Assim como qualquer tratamento médico, atente-se às contraindicações, pois nem todo paciente pode fazer a diálise peritoneal. Primeiro, uma cavidade peritoneal íntegra e saudável é fundamental, excluindo pacientes com:

  • cirurgias abdominais recentes; 
  • hérnias diafragmáticas ou hérnias abdominais grandes não corrigíveis;
  • outras doenças peritoneais. 

Outros pontos importantes são as condições sociais do paciente. Ele deve ter um local limpo em casa, sem mofo, bem ventilado, com portas e janelas, sem muitas pessoas ou animais dormindo no mesmo cômodo.

Como a diálise peritoneal é feita?

Agora que você sabe o que é diálise peritonial, vamos às especificidades. Basicamente, existem duas modalidades: manual e automática. A escolha leva em conta, principalmente, a capacidade cognitiva do paciente, visto que não são todos que se adaptam bem à máquina automática.

Na primeira, chamada Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD), a troca é feita de forma manual pelo paciente. Ela funciona da seguinte maneira: para um indivíduo adulto, é infundido cerca de dois litros de uma solução própria na cavidade peritoneal. A partir daí, ele sempre estará com líquido na cavidade e irá realizar a troca quatro vezes ao dia, todos os dias.

Para fazer a troca, ele vai para o cômodo limpo (destinado ao procedimento), fecha as portas e as janelas, higieniza as mãos e coloca luvas para garantir a não contaminação do líquido e da cavidade. Com isso, ele conecta um sistema Y no cateter que irá drenar todo o líquido da cavidade, em torno de 20 minutos. 

Depois disso, ele fecha essa via de drenagem e abre a outra para infusão (pela própria gravidade) de mais dois litros de uma nova solução, que estará suspensa por algum suporte. Essa infusão leva cerca de dez minutos. Após a finalização do processo, todo o material é descartado. Lembre-se que isso será feito quatro vezes por dia, todos os dias.

Por ser trabalhoso, a modalidade de Diálise Peritoneal Automática (DPA) pode ser preferida. Neste caso, em vez da troca ser feita de forma manual, ela é realizada automaticamente por uma máquina, a “cicladora”, enquanto o paciente dorme. 

Antes do descanso, o cateter deve ser conectado à cicladora, a qual é ligada a duas bolsas um pouco maiores que a da CAPD, com seis litros de solução. Logo, as trocas são feitas de maneira automática durante a noite, em processo que dura em torno de nove horas.

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Com essas informações sobre a diálise peritoneal, você está pronto para atender aos pacientes no plantão. Para complementar seus estudos, continue acompanhando nosso blog. 

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AmadeuCarvalho

Amadeu Carvalho

Nascido em 1994, uai. Meio goiano, meio mineiro. Formado pela Universidade Federal de Uberlândia-UFU no final de 2018, com residência em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas da USP de Ribeirão Preto-SP. Super curioso, apaixonado por aprender e ensinar.