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Análise do líquido ascítico e diagnósticos diferenciais pelo GASA

Imagina essa situação: você está lá, de boa no plantão, e aí chega um paciente com queixa de aumento do volume abdominal progressivo há 4 semanas, indolor, associado a sensação de plenitude gástrica e mais recentemente, desconforto respiratório associado. E aí? Se pensou em ascite, tá afiado! Mas você sabe como fazer diagnóstico etiológico da ascite? E como fazer um diagnóstico diferencial pela análise do líquido ascítico pelo GASA?

Se não sabe, calma! Cola com a gente que vamos sistematizar esse conhecimento em dois pontos importantes para você dominar o tema de vez! Bora?

Ponto 1

Nesse ponto, precisamos ressaltar que a punção e análise do líquido ascítico é indicada a todos os pacientes com ascite de etiologia indefinida, a menos que: 

Contraindicações à paracentese
Paciente não cooperativo
Infecção de parede abdominal
Gestação
Coagulopatia grave
Distensão grave de alças intestinais
Tabela com as principais contraindicações à análise do líquido ascítico

O diagnóstico diferencial das possíveis etiologias começa por uma anamnese e exame físico bem feitos:

Meu paciente:

  1. Tem fatores de risco/ sinais clínicos de doença hepática? 
  2. Tem história pregressa ou sinais clínicos de Tuberculose, doenças autoimunes, insuficiência cardíaca ou neoplasias? 
  3. Faz diálise?
Principais causas de ascite
Cirrose hepática
Neoplasias malignas
Insuficiência cardíaca
Tuberculose
Diálise
Doença pancreática

Ponto 2

  • Feito o exame clínico;
  • Meu paciente não tem contraindicações para paracentese;
  • Realizada a punção; 

Por onde começar a análise do líquido ascítico? Pelo GASA!

Mas o que é o GASA?

O GASA é o gradiente de albumina soro-ascite que representa a diferença entre a concentração da albumina sérica e do líquido ascítico: 

GASA = Albumina sérica – Albumina do líquido ascítico

A partir do GASA, vamos dividir a análise do líquido ascítico em dois grandes grupos: ascite com GASA aumentado (≥ 1,1 g/dl) e ascite com GASA diminuído (<1,1 g/dl),

  1. Ascite com GASA aumentado (≥ 1,1 g/dl): dentro desse grupo estão incluídas as causas de hipertensão portal (Cirrose, hepatite alcóolica, metástases hepáticas, fibrose portal idiopática e trombose da veia porta), Síndrome de Budd- Chiari e Insuficiência Cardíaca.
Síndrome de Budd-Chiari
GASA ≥ 1,1 g/dl
Proteínas > 2,5 g/dl
Doppler de artérias supra-hepáticas
Insuficiência Cardíaca
GASA ≥ 1,1 g/dl
Proteínas > 2,5 g/dl
BNP aumentado

Além disso, um GASA ≥ 1,1 g/dl precisa me fazer pensar em peritonite bacteriana espontânea (PBE) e peritonite bacteriana secundária (PBS). Sabe como diferenciar as duas pela análise do líquido ascítico? 

Fluoxgrama explicando como fazer a diferenciação da PBE e da PBS através da análise do líquido ascítico

2. Ascite com GASA diminuído (<1,1 g/dl):  Carcinomatose peritoneal, Tuberculose peritoneal, Pancreatite, Serosite e Síndrome Nefrótica.

Além desses dois grandes grupos, temos outras condições com características típicas:

  1. Perfuração Biliar: Aumento da bilirrubina no líquido ascítico;
  2. Peritonite associada a diálise peritoneal: > 100 céls./mm³ com predomínio de neutrófilos e cultura positiva.
  3. Ascite quilosa:  Triglicérides > 200 mg/dl.
  4. Ascite hemorrágica: Contagem de hemácias > 50.000/mm³.
Albumina;
Celularidade;
Proteínas totais e frações;
Cultura;
Glicose;
DHL;
Triglicérides;
Amilase;
Bilirrubinas;
Citologia Oncótica.

Recapitulando…

Fiz a hipótese diagnóstica de Ascite, realizei a punção diagnóstica, calculei o GASA e a partir de outras características do líquido ascítico + sinais clínicos e fiz o diagnóstico diferencial dentro dos dois grandes grupos.  

E é isso! Já sabe o que fazer quando chegar um paciente com ascite no seu plantão?

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Valeu, até a próxima!

* Colaborou Amanda Rodrigues Vale, graduanda do 5° ano de Medicina na Universidade Federal de São Carlos (UFSCar)

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.