Diarreia aguda: do diagnóstico ao tratamento

Fala, galera! Hoje vamos falar sobre a diarreia aguda, que são as que têm menos de 14 dias de duração. No entanto, também vamos dar uma pincelada nas diarreias crônicas (duração maior que 1 mês), beleza? 

O assunto é muito importante, não só porque diarreias são motivo super frequente de busca ao pronto-socorro, mas também porque elas ainda contribuem com a mortalidade de nossas crianças. 

Por isso,é extremamente importante que vocês saibam reconhecer a gravidade dessas crianças e tratem adequadamente cada uma delas. Vamos lá? Continue a leitura com a gente!

Diarreia aguda: definição e fisiopatologia

Diarreia pode ser definida como diminuição na consistência das fezes e/ou aumento da frequência de evacuações. Disenteria, por sua vez, é caracterizada por sangue nas fezes.

Bom, além dessa categorização, é importante conceituarmos também a base fisiopatológica por trás das gastroenterites, que são:

• secretora: aumento da secreção celular de fluidos e eletrólitos, existindo fezes volumosas e com sódio elevado;
• osmótica: há comprometimento da digestão de açúcares do bolo fecal, que fermentam na luz intestinal, causando dor, distensão e dermatite perianal;
• disabsortiva: frequentemente associada a estase biliar e esteatorreia, relacionando-se mais com diarreias crônicas;
• inflamatória: mucosa intestinal espessada, edemaciada e hiperemiada, é o mecanismo fisiopatológico associado a disenteria;
• alteração de motilidade: tanto aumento quanto redução na velocidade do trânsito intestinal podem causar diarreia.

Sobre a etiologia mais frequente da diarreia aguda

A principal causa de diarreia aguda é infecciosa, a famosa GECA, e na maior parte das vezes os agentes responsáveis são vírus (rotavírus, adenovírus, norovírus e até mesmo coronavírus – sazonal ou SARS-CoV 2).

Já as bactérias mais associadas à GECA são E. Coli, Shigella e Salmonella, e é importante lembrar que as duas primeiras estão associadas à Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU – anemia hemolítica não imune, plaquetopenia e lesão renal aguda). 

Além delas, parasitas (Entamoeba histolytica, Giardia) e fungos (Candida) também são causadores de diarreia, beleza?

No geral, a pesquisa do agente etiológico não é necessária (imagina investigar todas as crianças que chegam no PS com GECA!), pois isso não impacta no tratamento.

Quais os fatores de risco para evolução desfavorável?

A avaliação de fatores de risco para diarreia grave e persistente deve ser feita em todo atendimento. Por isso, listamos o que deve ser levado em consideração, baseado no Guideline de Manejo de GECA da ESPGHAN:

• idade < 6 meses;
• presença de doenças crônicas e imunodeficiência;
• perda de apetite, febre, vômitos e muco nas fezes;
• alteração do estado geral.

Parecem até considerações óbvias, mas é sempre importante recordá-las para prever uma possível evolução desfavorável do paciente, concordam? 

Como Avaliar o Estado de Hidratação

A avaliação é totalmente clínica e define o plano terapêutico. Use sempre a lógica OMS: na dúvida → trate como o pior cenário.

Decore os pilares:

• Estado geral
• Olhos
• Sede
• Prega cutânea
• Pulso
• Perda de peso

Classificação rápida (o que a banca AMA cobrar)

Para ser desidratação grave: precisa ser mais de 2 sinais, sendo ≥1 sinal com asterisco.

Os Três Planos de Tratamento (A, B e C)

Plano A – Prevenir a desidratação no domicílio

Use quando não há sinais de desidratação.

O que fazer:

• Líquidos após cada evacuação
  
  • <1 ano: 50–100 mL
  • 1–10 anos: 100–200 mL
  • 10 anos: o quanto aceitar
    
• Manter alimentação habitual
• Aleitamento exclusivo → manter + SRO
• Zinco por 10–14 dias:
  • 10 mg/dia (<6m)
  • 20 mg/dia (>6m a <5 anos)
    
• Orientar sinais de alerta: piora, sangue nas fezes, vômitos repetidos, recusa alimentar, oligúria.

Plano B – Tratar desidratação POR VIA ORAL no serviço de saúde

Indicado quando há 2 ou mais sinais da tabela de desidratação da coluna B.

Conduta:

• SRO 50–100 mL/kg em 4–6 horas
  
• Se vômitos → Ondansetrona
  
  • 2 mg (6m–2a)
    
  • 4 mg (2–10a até 30kg)
    
  • 8 mg (>10a e adultos)
    
• Reavaliar:
  
  • Melhorou → Plano A
    
  • Persistiu → considerar gastroclise
    
  • Piorou → Plano C
    

Plano C – Desidratação grave = EV

Indicando quando houver 2 ou mais sinais sendo ao menos um destacado com asterisco (*) na coluna C.

Uso exclusivo em ambiente de saúde/hospital.

Fase de Expansão:

• SF 0,9% ou RL
  • <1 ano: 30 mL/kg (1h) + 70 mL/kg (5h)
  • ≥1 ano: 30 mL/kg (30min) + 70 mL/kg (2h30)
    
• Em cardiopatas graves: começar com 10 mL/kg

Fase de Manutenção/Reposição:

• SG 5% + SF 0,9% (4:1) para manutenção
• Volume:
  • 100 mL/kg (até 10 kg)
  • 1.000 mL + 50 mL/kg (10–20 kg)
  • 1.500 mL + 20 mL/kg (>20 kg) — máx. 2.000 mL/dia
• Reposição: SG 5% + SF 0,9% (1:1), iniciando 50 mL/kg/dia
• KCl: 2 mL de KCl 10% para cada 100 mL de solução
  
• SRO pode ser iniciado 2–3 horas após o início da EV ( quando o paciente puder beber).
• Manter EV só até o paciente conseguir ingerir volumes adequados por VO. C.2.2 

Observar o paciente por pelo menos 6 horas.

Manejo de Condições Específicas

Disenteria (Sangue nas Fezes)

Quando iniciar antibiótico IMEDIATAMENTE?

• Sangue nas fezes + febre persistente
• Comprometimento geral
• Dor abdominal importante/tenesmo

Antibióticos indicados:

Crianças ≤30 kg (a partir de 3 meses):

• Azitromicina 10 mg/kg/dia VO (1º dia) + 5 mg/kg/dia (4 dias)
  OU
• Ceftriaxona 50 mg/kg/dia IM por 3–5 dias
  

>30 kg, adolescentes e adultos:

• Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 3 dias
  OU
  
• Ceftriaxona IM 3–5 dias
  

Reavaliação em 48h:

• Persistência de sangue:
  • ≤10 anos → internar
  • 10 anos → avaliar estado geral; pode seguir plano A/B/C
    Condições gerais comprometidas: administrar Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg, via intramuscular, 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, ou encaminhar para internação hospitalar.

Diarreia Persistente (>14 dias)

• <6 meses → encaminhar após reidratação
• 6 meses sem desidratação → investigação ambulatorial

Desnutrição Grave

• Com desidratação → reidratar + encaminhar
• Sem desidratação → encaminhar imediatamente

Uso de Antiparasitários

Apenas em situações específicas:

• Amebíase: Metronidazol 50 mg/kg/dia 3x/dia por 10 dias
• Giardíase: Metronidazol 15 mg/kg/dia 3x/dia por 5 dias

⚠️ Antidiarreicos são contraindicados.

📌 Importante para a prova:

Se febre >39°C, pensar em diagnósticos associados:
→ pneumonia, otite, faringite, ITU.
A diarreia pode ser apenas uma coincidência.

RESUMO PARA PROVA

1. Classificação da hidratação define TUDO.
2. Plano A → prevenção em casa
3. Plano B → SRO 50–100 mL/kg em 4–6h
4. Plano C → EV imediato com SF/RL (Lembra que muda conforme a idade do seu paciente)
5. Disenteria = antibiótico
6. Zinco (<5 anos)
7. Ondansetrona apenas se vômito + SRO
   

Antibiótico na GECA: usar ou não usar?

A maioria dos pacientes não tem indicação de antibioticoterapia. No caso de disenteria associada a febre e comprometimento do estado geral, o uso de antibióticos está indicado e a nossa hipótese diagnóstica inicial é shigelose. 

Também está indicada em pacientes imunossuprimidos, anemia falciforme, próteses ou sépticos. A droga de escolha em nosso meio é ciprofloxacino, podendo ser considerada também azitromicina como segunda opção (alguns guidelines colocam ela como antibiótico de escolha).

Diarreia crônica: bases do tratamento

Pessoal, existem diversas causas para diarreia crônica, portanto, o tratamento vai ser direcionado para cada uma delas, beleza? Aqui, vamos citar alguns tratamentos possíveis, sem focar tanto na causa da diarreia.

No caso de diarreia associada a alimentos (APLV, Doença Celíaca), o tratamento é exclusão de leite de vaca ou de alimentos que contenham glúten da dieta. 

Considerando ainda que há casos de diarreia crônica associados a alteração da microbiota intestinal, alguns estudos comprovam a eficácia dos probióticos, mesmo que etiologia infecciosa seja suspeitada mas não confirmada. 

Por fim, assim como na diarreia aguda, aqui não está indicado o uso de antidiarreicos que diminuem a motilidade intestinal, pelos mesmos motivos já citados. 

Há, ainda, causas mecânicas, cujo tratamento é cirúrgico; inflamatórias, que podemos lançar mão de corticoides e imunossupressores, e por aí vai. 

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Referências utilizadas para escrever este texto sobre Diarreia Aguda

1. Manejo do paciente com diarreia – Ministério da Saúde.
2. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014.
3. Guia Prático de Atualização – Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento, SBP 2017.
4. Richard Kellermayer, MD, PhD, Robert J Shulman, MD. Approach to chronic diarrhea in children > 6 months in resource-rich countries. Dec 2021.