Antibioticoterapia da diarreia aguda em Pediatria: saiba mais

Fala, galera! Tudo em cima? Eu sei que todo mundo aqui já está craque em realizar a avaliação clínica, inclusive o estado de hidratação, da criança com diarreia aguda. Além disso, o pessoal também já sabe indicar os planos de terapia de reidratação, conforme as recomendações da OMS e do MS. Então, hoje é dia de falar da antibioticoterapia da diarreia aguda em Pediatria!

Antes de começar, que tal conferir o nosso artigo de Diarreia Crônica em Pediatria para conferir as definições de diarreia? Neste texto aqui, você vai entender quais são os pontos importantes para escolha de antibióticos durante o tratamento da Doença Diarreica Aguda (DDA)! Bora lá? 

Primeiras definições

O tratamento da diarreia aguda, na maioria das vezes, é realizado de forma ambulatorial. Portanto, a determinação ou não da presença de diarreia vai se dar pela história e pelo exame físico. 

A Doença Diarreica Aguda (DDA) é definida pelo aumento da frequência evacuatória para 3 ou mais vezes ao dia com diminuição da consistência das fezes. Além disso, há consequente perda de água e eletrólitos, de início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa, potencialmente autolimitada e com duração de até 14 dias. Apesar dessa definição, a maioria dos quadros se resolve em até 7 dias. 

Etiologia da diarreia aguda em Pediatria

Como na maioria das vezes os quadros são autolimitados e decorrentes de infecções virais, o foco do tratamento é a terapia de reidratação e a manutenção da nutrição. Isso porque a desidratação é o principal fator associado à morbimortalidade na diarreia aguda em Pediatria, o que é agravado quando há desnutrição ou outras causas de imunocomprometimento. 

Porém, você precisa saber quando iniciar a antibioticoterapia, ok? Para isso, saiba que os principais agentes causadores variam, podendo ser: 

• vírus;
• bactérias;
• parasitas;
• eventualmente, fungos.

Ah, e vale lembrar que eles se associam a diferentes tipos de síndromes diarreicas que precisamos saber identificar.  

A antibioticoterapia deve ser iniciada, segundo as orientações do MS, nos pacientes com disenteria (ou seja, diarreia sanguinolenta, em especial se o paciente apresentar febre e comprometimento do estado geral), considerando a suspeita de Shigella e também quando existir suspeita de cólera. 

Além dessas indicações, a SBP recomenda o início de antibioticoterapia na infecção aguda comprovada por Giargia lamblia ou por Entamoeba histolytica nos seguintes grupos:

• imunossuprimidos;
• pacientes com anemia falciforme; 
• portadores de próteses;
• crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal. 

Devemos, ainda, dar atenção especial para crianças no primeiro trimestre de vida, desnutridos, imunodeprimidos, com diarreia persistente e com sinais de infecção sistêmica.

Se possível, deve-se solicitar amostra fecal para realizarmos coprocultura e antibiograma antes do início da antibioticoterapia. Segundo o MS, essa recomendação é importante, em especial nos casos de surtos de DDA com desidratação grave e desinteria ou em suspeita de cólera. 

Idealmente, devemos coletar 2 a 3 amostras fecais, mas sabemos que esse processo pode ser difícil e que muitas unidades de saúde não dispõem de recursos para isso no pronto-atendimento. 

Os principais agentes etiológicos podem ser separados conforme a síndrome diarreica que causam e, identificando a disenteria, iniciamos antibiótico. Confira: 

Síndrome de DDA	Agente etiológico	Características
Diarreia Aguda Aquosa Fezes aquosas, podem conter muco, febre pode estar presente	Rotavírus	Causa importante de gastroenterite em crianças com < 2 anos
Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC)	Causa importante de gastroenterite em crianças maiores e adultos
Vibrio cholerae O1 e O139	Associado à doença epidêmica e endêmica. Nos casos graves, causa vômitos e diarreia em “água de arroz”
Cryptosporidium	Comum em lactentes jovens e em imunocomprometidos. Raramente visto em crianças maiores hígidas
Norovírus	Início abrupto de diarreia e vômitos com febre baixa
Diarreia Aguda Invasiva (disenteria) Sangue vivo e grosseiro nas fezes. Geralmente associado com febre, vômitos e dor abdominal.	Shigella spp	Causa importante de diarreia invasiva. A S. dysenteriae sorotipo I produz a toxina Shiga e é associado com epidemias de doença grave. Complicações incluem megacólon tóxico, prolapso retal, perfuração intestinal, convulsões, encefalopatia e sepse.
Salmonella spp (não tifóide)	Diversos sorotipos causam gastroenterite. Lactentes, idosos e imunocomprometidos estão sob risco aumentado de doença disseminada.
Campylobacter spp	Predominantemente o C. jejuni e o C. coli. Podem mimetizar apendicite e complicações incluem a Síndrome de Guillain-Barret.
Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)	É semelhante à Shigella e causa síndrome clínica semelhante à shigelose.
Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC)	Produz a toxina Shiga idêntica àquela produzida pela S. dysenteriae sorotipo I, também se associa à doença grave epidêmica e causa risco aumentado de Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU).
Entamoeba hystolitica	É um protozoário que causa infecção intestinal e pode ser indistinguível da Shigella e outras bactérias. Complicações raras incluem infecções extra-intestinais, como abscesso hepático.
Adenovírus tipos 40/41	Causa tanto disenteria quanto diarreia aquosa

Tabela 1: principais agentes etiológicos de DDA por síndrome diarreica

Os principais agentes etiológicos causadores de DDA, organizados por tipos, conforme o MS, são:

Vírus	Bactérias	Parasitas
AstrovírusCalicivírusAdenovírus entéricoNorovírusRotavírus ARotavírus BRotavírus C	Bacillus cereus Staphylococcus aureusCampylobacter spp.Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC)Escherichia coli enteropatogênica (EPEC)Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC)Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC)Salmonella spp (não tifóide)Shigella sppYersinia enterocoliticaVibrio cholerae	Balantidium coliCryptosporidium sppEntamoeba hystoliticaGiardia lambliaCystoisospora belli

Tabela 2: principais agentes etiológicos de DDA por tipo

Antibioticoterapia da diarreia aguda em Pediatria

Segundo o MS e a OMS, devemos empregar os seguintes antibióticos nos quadros de disenteria, considerando a possibilidade de Shigella:

• Ciprofloxacino, uma fluoroquinolona, é a primeira escolha: 30mg/kg/dia dividido em 12/12 horas, durante 3 dias (adultos 500mg 12/12h 3 dias).
  Lembre-se de que não há solução oral disponível e que, tradicionalmente, a literatura contra-indica o uso da medicação em crianças menores de 8 anos e em gestantes.
  
• Azitromicina, um macrolídeo, é a segunda escolha, conforme orientações da ESPGHAN: 10-12mg/kg/dia, 1x/dia no primeiro dia, seguido de 5-6mg/kg/dia e 1x/dia por mais 4 dias.
  
• Ceftriaxone, uma cefalosporina de terceira geração, é a droga de escolha nos casos graves que requerem hospitalização inicialmente ou que não melhoraram após 48 horas de antibioticoterapia de primeira escolha (que também vão precisar de internação hospitalar) ou como segunda escolha: 50 a 100mg/kg/dia 1 vez ao dia por 2 a 5 dias.
  Uma alternativa, considerando a cobertura antimicrobiana, é cefotaxima 100mg/kg/dia de 6/6 horas.
  
• Na suspeita de cólera, além do uso de ciprofloxacino, de azitromicina (ou eritromicina, com raros relatos de resistência a essa classe de antimicrobianos), pode ser considerado o uso de tetraciclinas (como a doxiciclina e a tetraciclina). Porém, é comum a resistência antimicrobiana a esta última classe, devendo ser usada apenas em epidemias com susceptibilidade comprovada às medicações, considerando que também não são recomendadas para crianças menores de 8 anos e para gestantes.
  
• Antiparasitários são recomendados, conforme orienta o MS, para: 

– tratamento de amebíase, sendo recomendado o metronidazol;
– no fracasso do tratamento para Shigella;
– quando comprovada a infecção por Entamoeba histolytica (identificação nas fezes de trofozoítos englobando hemácias);
– na giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, com identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal, sendo recomendado o metronidazol.
Metronidazol ou análogos devem ser utilizados na DDA comprovadamente causada por giardíase ou amebíase. 

Se liga! Atualmente, não há mais indicação do uso dos seguintes medicamentos para tratamento de disenteria: 

• Sulfametoxazol-Trimetropim;
• ácido nalidíxico;
• amoxicilina;
• cloranfenicol.

Isso porque há alta taxa de resistência pela Shigella já documentada, mas que tem boa sensibilidade a ciprofloxacino e ceftriaxona. Os estudos brasileiros também não testaram a sensibilidade da Shigella à azitromicina.

E aí, conseguiu entender mais sobre a antibioticoterapia da diarreia aguda em Pediatria? 

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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