Diarreia aguda: do diagnóstico ao tratamento

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Fala, galera! Hoje vamos falar sobre a diarreia aguda, que são as que têm menos de 14 dias de duração. No entanto, também vamos dar uma pincelada nas diarreias crônicas (duração maior que 1 mês), beleza? 

O assunto é muito importante, não só porque diarreias são motivo super frequente de busca ao pronto-socorro, mas também porque elas ainda contribuem com a mortalidade de nossas crianças. 

Por isso,é extremamente importante que vocês saibam reconhecer a gravidade dessas crianças e tratem adequadamente cada uma delas. Vamos lá? Continue a leitura com a gente!

Diarreia aguda: definição e fisiopatologia

Diarreia pode ser definida como diminuição na consistência das fezes e/ou aumento da frequência de evacuações. Disenteria, por sua vez, é caracterizada por sangue nas fezes.

Bom, além dessa categorização, é importante conceituarmos também a base fisiopatológica por trás das gastroenterites, que são:

  • secretora: aumento da secreção celular de fluidos e eletrólitos, existindo fezes volumosas e com sódio elevado;
  • osmótica: há comprometimento da digestão de açúcares do bolo fecal, que fermentam na luz intestinal, causando dor, distensão e dermatite perianal;
  • disabsortiva: frequentemente associada a estase biliar e esteatorreia, relacionando-se mais com diarreias crônicas;
  • inflamatória: mucosa intestinal espessada, edemaciada e hiperemiada, é o mecanismo fisiopatológico associado a disenteria;
  • alteração de motilidade: tanto aumento quanto redução na velocidade do trânsito intestinal podem causar diarreia.

Sobre a etiologia mais frequente da diarreia aguda

A principal causa de diarreia aguda é infecciosa, a famosa GECA, e na maior parte das vezes os agentes responsáveis são vírus (rotavírus, adenovírus, norovírus e até mesmo coronavírus – sazonal ou SARS-CoV 2).

Já as bactérias mais associadas à GECA são E. Coli, Shigella e Salmonella, e é importante lembrar que as duas primeiras estão associadas à Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU – anemia hemolítica não imune, plaquetopenia e lesão renal aguda). 

Além delas, parasitas (Entamoeba histolytica, Giardia) e fungos (Candida) também são causadores de diarreia, beleza?

No geral, a pesquisa do agente etiológico não é necessária (imagina investigar todas as crianças que chegam no PS com GECA!), pois isso não impacta no tratamento.

Quais os fatores de risco para evolução desfavorável?

A avaliação de fatores de risco para diarreia grave e persistente deve ser feita em todo atendimento. Por isso, listamos o que deve ser levado em consideração, baseado no Guideline de Manejo de GECA da ESPGHAN:

  • idade < 6 meses;
  • presença de doenças crônicas e imunodeficiência;
  • perda de apetite, febre, vômitos e muco nas fezes;
  • alteração do estado geral.

Parecem até considerações óbvias, mas é sempre importante recordá-las para prever uma possível evolução desfavorável do paciente, concordam? 

Avaliando o grau de desidratação da diarreia aguda

Pessoal, aqui o papo é reto! Vocês já sabem que o mais importante na GECA é definir o grau de desidratação da criança, pois isso definirá o tratamento que vamos oferecer a ela, certo? Existem alguns scores sugeridos para fazermos essa avaliação. Abaixo, vamos deixar o proposto pelo Ministério da Saúde:

Grau de desidratação da criança (Diarreia aguda)

Além dos sinais indicados acima, há mais um que consideramos importante, descrito pela ESPGHAN como o achado que melhor se correlaciona com desidratação: a porcentagem de perda de peso.

E aqui, vamos considerar uma perda menor que 10% como desidratação leve a moderada e maior que 10% como desidratação grave, beleza?

Definido o grau de desidratação do paciente, o próximo passo vocês já sabem…

Revertendo a desidratação

Sabemos que o assunto aqui é pesado, moçada, mas vamos tentar deixar o mais simples e direto possível, beleza? Então vamos com calma:

Plano A) Se o paciente não se apresenta desidratado no momento, a conduta definida pelo MS é: 

  • hidratação oral domiciliar com solução de reidratação oral (SRO) e/ou outros líquidos (água, chá, suco), evitando refrigerantes.

– menores de 1 ano: oferecer de 50 a 100 ml após cada perda;

– de 1 a 10 anos: oferecer 100 a 200 ml após perdas;

– maiores que 10 anos: livre demanda.

  • o aleitação normal da criança deve ser mantida, inclusive o aleitamento materno;
  • considerar prescrição de zinco: seu uso mostrou benefício de reduzir em até um dia os episódios de diarreia nos pacientes com deficiência do mineral. A dose é de 10 a 20 mg/dia, uma vez ao dia durante 10 a 14 dias.

Plano B) Aqui, há desidratação moderada, e portanto o paciente deve ser mantido no serviço de saúde até reidratação completa seguindo o fluxo abaixo:

  • ofertar líquidos, de preferência SRO, na dose de 50 a 100 ml/kg a serem ingeridos em 4 a 6 horas OU quantidade aceita pelo paciente;
  • se houver dificuldade de aceitação via oral, pode ser considerada a passagem de sonda nasogástrica (gastróclise), menos associada a efeitos adversos do que hidratação EV;
  • se manutenção da desidratação, considerar abordagem com Plano C;
  • se melhora completa do quadro, alta de acordo com Plano A.

Plano C) Criança desidratada gave, podendo haver inclusive sinais de choque:

Algumas abordagens diferentes podem ser encontradas a depender da referência; aqui, de novo, estamos considerando a orientação do Ministério da Saúde. O esquema é dividido em fase de expansão e fase de manutenção.

Revertendo a desidratação
Revertendo a desidratação (diarreia aguda)
Revertendo a desidratação

Assim que possível, a ingestão oral de líquidos deve ser iniciada, e o paciente deve ser reavaliado constantemente.

Por fim, além da hidratação, há outras medidas que podem ser consideradas e que têm eficácia comprovada em diminuir tempo de diarreia/vômitos e/ou tempo de internação. Vamos listar quais são elas;

  • Zinco: já citamos anteriormente, inclusive a dose. Tem eficácia comprovada em pacientes com deficiência, sendo capaz de reduzir em até um dia o tempo de sintomas.
  • Racecadotrila: pode ser considerada, visto que diminui a secreção intestinal de água e eletrólitos, sem interferir na motilidade do órgão (o que aumentaria risco de megacólon tóxico ou SHU).
  • Ondansetrona: diminui a quantidade de vômitos e a necessidade de hidratação endovenosa com certa segurança, portanto pode ser considerada no tratamento.
  • Probióticos: alguns têm eficácia comprovada em reduzir tempo e intensidade dos sintomas, como o Saccharomyces boulardii.

Antibiótico na GECA: usar ou não usar?

A maioria dos pacientes não tem indicação de antibioticoterapia. No caso de disenteria associada a febre e comprometimento do estado geral, o uso de antibióticos está indicado e a nossa hipótese diagnóstica inicial é shigelose. 

Também está indicada em pacientes imunossuprimidos, anemia falciforme, próteses ou sépticos. A droga de escolha em nosso meio é ciprofloxacino, podendo ser considerada também azitromicina como segunda opção (alguns guidelines colocam ela como antibiótico de escolha).

Diarreia crônica: bases do tratamento

Pessoal, existem diversas causas para diarreia crônica, portanto, o tratamento vai ser direcionado para cada uma delas, beleza? Aqui, vamos citar alguns tratamentos possíveis, sem focar tanto na causa da diarreia.

No caso de diarreia associada a alimentos (APLV, Doença Celíaca), o tratamento é exclusão de leite de vaca ou de alimentos que contenham glúten da dieta. 

Considerando ainda que há casos de diarreia crônica associados a alteração da microbiota intestinal, alguns estudos comprovam a eficácia dos probióticos, mesmo que etiologia infecciosa seja suspeitada mas não confirmada. 

Por fim, assim como na diarreia aguda, aqui não está indicado o uso de antidiarreicos que diminuem a motilidade intestinal, pelos mesmos motivos já citados. 

Há, ainda, causas mecânicas, cujo tratamento é cirúrgico; inflamatórias, que podemos lançar mão de corticoides e imunossupressores, e por aí vai. 

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Referências utilizadas para escrever este texto sobre Diarreia Aguda

  1. Manejo do paciente com diarreia – Ministério da Saúde.
  2. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014.
  3. Guia Prático de Atualização – Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento, SBP 2017.
  4. Richard Kellermayer, MD, PhD, Robert J Shulman, MD. Approach to chronic diarrhea in children > 6 months in resource-rich countries. Dec 2021.

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GabrielTrava Dugaich

Gabriel Trava Dugaich

Nascido em 1995 no interior de São Paulo, médico formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) em 2020. Residência médica de pediatria da USP - SP. Apaixonado por compartilhar a medicina que aprendo com crianças.