Emergências urológicas: diagnóstico e manejo clínico da Cólica Renal Aguda e Retenção Urinária

As emergências urológicas representam uma parcela significativa dos atendimentos em unidades de pronto-socorro. Entre elas, a cólica renal aguda e a retenção urinária aguda (RUA) destacam-se pela alta prevalência e pelo impacto imediato na qualidade de vida do paciente. 

O manejo adequado vai além do alívio sintomático; envolve a identificação precoce de critérios de gravidade que impõem intervenções urológicas imediatas.

1. Cólica Renal Aguda: o desafio da Nefrolitíase

A cólica renal é frequentemente descrita como uma das dores mais intensas da medicina, comparável ao parto ou a fraturas extensas. Ela é a manifestação clínica clássica da obstrução aguda do trato urinário superior por um cálculo.

Fisiopatologia e fatores de risco

A dor da cólica renal não é causada pelo “atrito” do cálculo na parede do ureter, mas sim pelo aumento súbito da pressão intrapélvica devido à obstrução ao fluxo urinário. 

Esse aumento de pressão provoca a distensão da cápsula renal e estimula a liberação local de prostaglandinas, que promovem vasodilatação renal e aumento da diurese, criando um ciclo vicioso de aumento de pressão e dor.

Os principais fatores de risco para a formação de cálculos (urolitíase) incluem:

• Distúrbios metabólicos: Hipercalciúria idiopática, hiperoxalúria e hipocitratúria.
  
• Fatores dietéticos e estilo de vida: Baixa ingestão hídrica, consumo excessivo de sódio e proteína animal, e obesidade.
  
• Comorbidades: Diabetes mellitus, hipertensão arterial e doenças inflamatórias intestinais.

Propedêutica e diagnóstico por imagem

O quadro clássico é de dor lombar súbita, paroxística, com irradiação para o flanco, fossa ilíaca e região inguinal (testículos ou grandes lábios), frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos. 

No exame físico, o sinal de Giordano (punho-percussão lombar) costuma ser positivo, assim como na pielonefrite (patologia esta que cursa tipicamente com quadro febril associado, podendo ser associada à nefro/ ureterolitíase nos casos obstrutivos).

Quanto à investigação complementar:

• Tomografia Computadorizada (TC) Multidetectores sem contraste: É o padrão-ouro, com sensibilidade próxima a 100%. Permite avaliar o tamanho do cálculo, sua localização exata e a densidade (em unidades Hounsfield), predizendo a chance de eliminação espontânea. No caso de quadro de litíase, opta-se por TC sem contraste, inserindo contraste apenas na suspeita de pielonefrite obstrutiva associada.
  
• Ultrassonografia (USG): É a alternativa para gestantes e crianças. Embora tenha menor sensibilidade para cálculos ureterais pequenos, é excelente para detectar hidronefrose (dilatação) secundária.
  
• Urinálise (EAS): A hematúria microscópica está presente em cerca de 85% dos casos, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.

Manejo da dor e protocolos de analgesia

As diretrizes mais recentes (2024/2025) trazem mudanças importantes no manejo medicamentoso:

1. Primeira Linha (AINHs): Os anti-inflamatórios não hormonais (como cetoprofeno ou tenoxicam) são superiores aos opioides no controle da dor da cólica renal, pois agem na causa fisiopatológica (inibição das prostaglandinas).
   
2. Segunda Linha (Opioides): Devem ser reservados para dores refratárias ou contraindicações aos AINHs. O uso de dipirona venosa é um adjuvante eficaz em nosso meio.
   
3. Hidratação: É um erro comum prescrever “hidratação forçada” (soro em larga escala). A hiper-hidratação aguda aumenta a pressão na via excretora e pode piorar a dor. A hidratação deve ser apenas para manutenção da volemia.

Indicações de descompressão Cirúrgica de Urgência

A maioria dos cálculos menores que 5 mm são eliminados espontaneamente. No entanto, a descompressão da via urinária (via cateter Duplo J ou Nefrostomia Percutânea) é mandatória em situações específicas:

• Obstrução infectada (Urosepse): Presença de febre, leucocitose ou sinais de choque em paciente com cálculo obstrutivo. É uma emergência médica absoluta.
  
• Rim Único Obstruído: Risco iminente de insuficiência renal anúrica.
  
• Obstrução Bilateral Simultânea.
  
• Dor Refratária: Insucesso no controle álgico após manejo medicamentoso otimizado.

Se sem sinais infecciosos e viabilidade a depender do tamanho e características do cálculo, pode ser feita a litotomia dos cálculos via extracorpórea por ondas de choque, laser ou mecanicamente com litotritor, mas o foco inicial é sempre a desobstrução. 

2. Retenção Urinária Aguda (RUA)

A RUA é a incapacidade súbita e dolorosa de urinar, apesar de uma bexiga repleta. É a emergência urológica mais comum em homens idosos.

Fisiopatologia e fatores de risco

A causa pode ser classificada em:

• Mecânica/Obstrutiva: A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é a causa em mais de 50% dos casos. Outras causas incluem estenose de uretra, coágulos sanguíneos (hematúria) ou cálculos impactados na uretra.
  
• Dinâmica/Funcional: Uso de medicações anticolinérgicas, simpaticomiméticos ou opioides, que prejudicam a contração do detrusor.
  
• Neurogênica: Lesões medulares ou neuropatia diabética.

Propedêutica e manejo imediato

O paciente apresenta-se com dor suprapúbica intensa, angústia e o “bexigoma” (bexiga palpável e dolorosa à percussão).

O tratamento imediato é o esvaziamento vesical, preferencialmente por cateterismo:

1. Cateterismo Vesical de Demora (Sonda de Foley): Indicado na maioria dos casos agudos para permitir a recuperação do tônus do músculo detrusor.
   
2. Cistostomia Suprapúbica: Reservada para casos de falha no cateterismo uretral (ex: estenoses severas ou trauma de uretra).

Após a drenagem, é crucial monitorar a diurese pós-obstrutiva (risco de distúrbios hidroeletrolíticos) e iniciar o tratamento medicamentoso com alfa-bloqueadores (como a tansulosina) para aumentar a taxa de sucesso na retirada da sonda após 3 a 7 dias.

Conclusão

O manejo das emergências urológicas exige uma abordagem sistemática baseada em evidências. Na cólica renal, o foco deve ser o controle álgico com AINHs e a identificação de sinais de infecção obstrutiva. Na retenção urinária, o alívio imediato da dor por meio da sondagem vesical deve ser seguido por uma investigação etiológica, visando o tratamento definitivo da causa base, como a HPB. 

Para o estudante e o médico generalista, o domínio desses protocolos é o que garante a segurança do paciente e a preservação da sua função renal. E para a prova de residência é sempre importante dominar as condutas de urgência para resolução do quadro agudo conforme discutido acima, porque é o que as bancas gostam de cobrar.

Referências 

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE UROLOGIA. Orientações sobre Urolitíase. Portugal: APU, 2018. Disponível em: https://apurologia.pt/wp-content/uploads/2018/10/Urolitiase.pdf.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Diretrizes Brasileiras para diagnóstico e tratamento clínico da Nefrolitíase. Brazilian Journal of Nephrology, 2025. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jbn/a/JCpb8h7v3FrNXFHbKBTjmbs/.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark, 2010.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. Diretrizes para os Sintomas do Trato Urinário Inferior Masculino. SBU, 2012 (Atualizado via Portal da Urologia 2024). Disponível em: http://sbu.org.br/pdf/guidelines_EAU/2012/135.pdf.

TELESSAÚDE RS-UFRGS. Protocolo de Nefrologia Adulto. Porto Alegre, 2025. Disponível em: https://telessauders.ufrgs.br/protocolos/.