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Fibrilação atrial: manejo clínico na sala de emergência

Fala, pessoal! Tudo certo? Vamos ver hoje o manejo clínico da fibrilação atrial no pronto-socorro. Bora?

Quais são os pilares e classificações do tratamento da fibrilação atrial?

É importante termos este fluxograma de forma medular na nossa cabeça:

Fonte: Managing atrial fibrillation – Nice Pathways

Além disso, quando nos deparamos com um paciente com fibrilação atrial na sala de emergência, devemos nos lembrar da classificação da fibrilação atrial:

  • 1º episódio de FA diagnosticado (independentemente da duração e/ou presença de sintomas);
  • Paroxística: recorrente (> 2 episódios), que dura no máximo 7 dias, autolimitada (normalmente cessa em até 24h);
  • Persistente: episódios com duração > 7 dias, que necessitam de cardioversão (elétrica ou química) para retornar ao ritmo sinusal;
  • Persistente de longa duração: mesmo do anterior, mas com duração > 1 ano.
  • Permanente: quando não foi possível reverter para o ritmo sinusal ou foi decidido não reverter (decidido não reverter devido à idade, ausência de sintomatologia, resposta ventricular normal ou átrio esquerdo dilatado). 

E os principais cenários e manejos da fibrilação atrial, quais são?

Na sala de emergência, precisamos ser práticos, rápidos e assertivos. Então, vamos por cenários e como manejá-los.

principais cenários e manejos da fibrilação atrial
principais cenários e manejos da fibrilação atrial

*** > 75 anos / AIT ou AVC prévio ou 2 desses: > 65 anos; sexo feminino; insuficiência cardíaca; hipertensão arterial; diabetes; doença arterial coronariana grave; doença renal crônica; hipertrofia de ventrículo esquerdo (> 15 mm).

Controle de ritmo

Vamos então restaurar o ritmo sinusal.

Heparina plena por 6 a 12 horas ? cardioversão (química ou elétrica)

  • Química: Amiodarona IV (amp 150 mg/3mL)
    • 150 mg em 10 minutos; 
    • 350 mg nas próximas 6 horas;
    • 0,5 mg/min nas próximas 18 horas.
  • Propafenona: 600 mg VO (dose única) ou 300 mg dividido em 2 doses com 2-3 horas de diferença entre as doses.

Controle de frequência

1. Bloqueio do canal de cálcio (não diidropiridínicos)

Diminuem a condução elétrica do nó atrioventricular (nó AV).

  • Verapamil
    • IV 5-10 mg, em 2-5 minutos. Se necessário, repita (dose máxima 20 mg);
    • Manutenção: 160-480 mg VO/dia.
  • Diltiazem 
    • IV 0,25 mg/kg em 2-3 minutos;
    • Manutenção: 5-15 mg/h IV. 

Observação: não usar em pacientes com ICFER.

2. Beta bloqueadores (diminuem o tônus simpático)

  • Esmolol IV 
    • Dose de ataque: 500 mcg/kg IV em 1 minuto + 50 mcg/kg/min durante 4 minutos;
    • Manutenção: 100 mcg/kg/min em BI (aumentar até 300 mcg/kg/min);
    • Fácil titulação, meia-vida curta.
  • Propranolol IV
    • 0,1 mg/kg – infundir lentamente – dividir em 3 doses iguais com 3-5 min entre elas.
  • Metoprolol IV
    • Ataque: 2,5-5 mg (meia a 1 ampola), em 2 minutos.

Repetir dose até obter controle da frequência cardíaca (dose máxima: 20 mg = 04 ampolas).

3. Digitais (aumentam tônus parassimpático – inotrópicos positivos) 

Usar principalmente em pacientes com ICFER.

  • Digoxina 
    • VO 0,25mg/dia

Observação: não usar em pacientes com ICFE preservada! 

Boa, galera! Agora, independentemente se a escolha foi reverter a fibrilação atrial ou apenas o controle de ritmo, vamos para a decisão de anticoagulação. Esta não depende de você, e sim do risco de sangramento e o risco do paciente de ter um evento tromboembólico (AVC). Sem esquecer, claro, das preferências do paciente.

É importante, sempre, pesar a proteção da prevenção de qualquer evento tromboembólico e o risco de sangramento.

proteção da prevenção de qualquer evento tromboembólico e o risco de sangramento.

Calcularemos este risco a partir do Escore CHA2DS2 VASc, que indica o risco do paciente ter um AVC secundário à fibrilação atrial não valvar.

Escore CHA2DS2 VASc, que indica o risco do paciente ter um AVC secundário à fibrilação atrial não valvar.

Sendo que:

  • HAS: hipertensão arterial sistêmica; 
  • DM: diabetes mellitus; 
  • AVC: acidente vascular cerebral; 
  • AIT: acidente isquêmico transitório.
Pontuação ≥ 2 em homensPontuação ≥ 3 em mulheresANTICOAGULAÇÃO SIM.
Pontuação 1 em homens Pontuação 2 em mulheresSe esse fator de risco (exceto o sexual) for a idade entre 65-74 anos, é indicada a anticoagulação sim (se HAS BLED <3).
Pontuação 0 em homensPontuação 1 em mulherOu seja, zero fatores de risco não sexuais, a anticoagulação não está indicada. 

Para complementar sua estratificação, existe o Escore HAS BLED, que estima o risco de sangramento em 1 ano no paciente com fibrilação atrial em uso da Varfarina. 

Escore HAS BLED, que estima o risco de sangramento em 1 ano no paciente com fibrilação atrial em uso da Varfarina.
Fonte: UpToDate.
  • 0-2 pontos ? < 2% de chance de sangramento;
  • 3 pontos ? 3.74% de chance de sangramento;
  • 4 pontos ? 8.70% de chance de sangramento;
  • > 5 pontos ? não há dados sólidos na literatura. 

Esse escore vai somar com sua bagagem de informações do paciente para decidir entre o risco-benefício da anticoagulação. 

Qual anticoagulante escolher?

É possível escolher entre a anticoagulação parenteral e a oral.

Anticoagulação parenteral

Para pacientes internados aguardando cardioversão elétrica.

  1. HBPM – 1mg / kg SC 12/12h;
  2. HNP – EM BIC – 25.000 UI/5 mL + SF 0,9% em 245 mL EV. Alvo INR entre 2-3 (controle com TTPA de 6/6h).

Anticoagulação oral

São os DOAC (anticoagulantes diretos) ou a varfarina.

DOAC

Contraindicados em pacientes com FA VALVAR (estenose mitral mod-grave e prótese valvar mecânica), como inibidores do fator Xa, por exemplo.

  • Rivaroxabana 20mg/dia VO ou Apixabana 5 mg VO 12/12h ou Edoxabana 60 mg 1x dia
  • Inibidores do fator IIa
    • Dabigatrana 150mg 12/12h.

Varfarina

Droga de escolha na presença de VA valvar ou pacientes sem condição financeira ou escolha do paciente.

  • Varfarina 2,5-10mg VO 1x ao dia 
    • Ajustar medicamento conforme INR (alvo entre 2-3)

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.