Fratura exposta: o que fazer antes de encaminhar ao especialista

Salve, salve, meus queridos? Tudo bom? Hoje, vamos abordar um tema que é bastante corriqueiro para quem dá plantão em sala de emergências e lida com trauma diariamente: fratura exposta! 

“Ah, mas não é só mandar para o ortopedista?” Nada disso! Temos algumas condutas para realizar antes mesmo de pedir avaliação do especialista. 

Por isso, siga comigo neste post para aprendermos mais sobre como manejar as fraturas expostas no departamento de emergências antes de encaminharmos aos ortopedistas.

First things first: o que é fratura exposta?

Fratura exposta é toda aquela que ocorre comunicação do seu foco ou do seu hematoma com o meio externo, ou seja, não é obrigatório ter uma exposição óssea evidente para diagnosticarmos uma fratura exposta. Basta que o hematoma da lesão se comunique com o meio externo! 

A essa altura, você deve estar se perguntando: por que devemos considerar fratura exposta como uma emergência maior que as outras fraturas fechadas? Pelo fato da maior taxa de infecção e pseudoartrose (não consolidação da fratura)! 

Lembro que a ortopedia tem aquelas classificações… Devo saber a de fratura exposta? A classificação usada nas fraturas expostas é a de Gustilo-Anderson, que leva em consideração a energia do trauma, o grau da lesão das partes moles e o grau de contaminação. 

Além de implicar no prognóstico da lesão, a classificação também define o tratamento a ser feito e garante uma comunicação efetiva entre o emergencista e o médico ortopedista. Por isso, vale a pena saber a classificação ?

Classificação de Gustilo-Anderson

A classificação de Gustilo-Anderson é dividida em 3 graus da seguinte forma: 

• Grau I: fratura puntiforme provocada por trauma de baixa energia. Solução de continuidade com a pele menor que 1 cm e pequeno grau de contaminação.
• Grau II: fratura com exposição maior que 1 cm, porém permitindo a reparação do revestimento cutâneo com fechamento borda a borda. O grau de contaminação é moderado e a energia cinética envolvida no trauma também é de moderada intensidade.
• Grau III: fratura com exposição maior que 10 cm associada a extensa perda de revestimento cutâneo provocada por trauma de alta energia com elevado grau de contaminação. São divididos em 3 subgrupos:

IIIA: há integridade do revestimento ósseo por tecido muscular ou periosteal;

IIIB: não há revestimento ósseo pelas partes moles;

IIIC: associada a lesão vascular que necessite de reparo.

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Que cuidados tomar em caso de fratura exposta?

O tratamento da fratura exposta está incluso no atendimento sistemático preconizado pelo ATLS! Antes mesmo de averiguar a fratura, deve-se realizar o XABCDE para avaliar se não há outras emergências que necessitam de conduta imediata, como, por exemplo, um choque hemorrágico, um pneumotórax hipertensivo ou mesmo uma traumatismo cranioencefálico grave. 

Em tese, a fratura exposta é avaliada no E (ou seja, a última, mas não menos importante etapa do atendimento sistematizado). 

Não há outras prioridades do atendimento sistemático? Então podemos seguir com o tratamento das fraturas expostas!

Passo 1: faça o exame neurovascular do membro acometido

Avalie a presença de pulsos, a motricidade e a sensibilidade do membro que apresenta fratura exposta. Se possível, registre com fotos a fratura para evitar múltiplas abordagens da ferida, podendo aumentar o risco de contaminação! 

E fique atento: até 10% das fraturas expostas apresentam síndrome compartimental. Isso ocorre quando a ferida não consegue descomprimir todos os compartimentos afetados no membro.

Passo 2: faça um curativo estéril e imobilize o membro

Como já dito anteriormente, múltiplas abordagens da ferida aumentam o risco de contaminação e infecção da ferida, o que acarreta em problemas a longo prazo para o paciente. Realize também o alinhamento do membro, imobilizando uma articulação acima e outra abaixo do local da fratura para evitar a progressão ou piora da lesão. 

Passo 3: prescreva urgentemente um antimicrobiano!

Eis o ponto mais importante desse post. Preste extrema atenção! 

O antibiótico deve ser prescrito e administrado de forma precoce, de maneira semelhante ao choque séptico! Mas por quê? Por que o atraso na administração acarreta no aumento da taxa de infecção em até 6 vezes. Por isso, a prioridade é administrar o quanto antes o antibiótico! 

Ok, mas qual antibiótico devemos administrar? Isso varia conforme a classificação de Gustilo-Anderson vista no atendimento sistemático! 

Para pacientes com Gustilo-Anderson I e II, devemos cobrir principalmente os germes gram-positivos e recomenda-se o seguinte esquema: 

• Sem contaminação por solo: cefazolina 2g IV 8/8h;
• Com contaminação por solo: cefazolina 2g IV 8/8h + metronidazol 500 mg 8/8h IV;
• Se alergia a beta-lactâmicos: vancomicina 20 a 35 mg/kg de ataque + 15 a 20 mg/kg a cada 8 ou 12 horas; 
• Se alergia a beta-lactâmicos e contaminação por solo: clindamicina 900 mg IV 8/8h.

Agora para pacientes com Gustilo-Anderson III, deve-se ampliar a cobertura para gram-negativos além dos gram positivos. O esquema recomendado é: 

• Sem contaminação por solo: ceftriaxona 2g IV 1x/dia;
• Com contaminação por solo (cobertura de Clostridium spp.): ceftriaxone 2g IV 1x/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h;
• Se alergia a beta-lactâmico: clindamicina 900 mg IV 8/8h;
• Se alergia a beta-lactâmico e contaminação por solo: clindamicina 900 mg IV 8/8h + gentamicina 5 mg/Kg 1x/dia;
• Se contaminação por água (cobertura de Pseudomonas): piperacilina-tazobactam 4.5g IV 6/6h; 
  • Se contaminação por água do mar: acrescentar ao esquema acima doxiciclina 100 mg IV 12/12h para a cobertura de vibrio. 

Sucesso! Mas por quanto tempo deixamos o antibiótico? 

Para fraturas Gustilo I e II, devemos descontinuar os antibióticos 24h após o fechamento da ferida. Já para as fraturas expostas Gustilo III, recomenda-se descontinuar os antibióticos 72h após o fechamento da ferida. 

Passo 4: não se esqueça da analgesia e da profilaxia antitetânica 

Não se esqueça de realizar uma boa analgesia para esses pacientes. Se for necessário, podemos lançar mão de opioides fortes (morfina, por exemplo) para aliviar o processo doloroso. 

Também devemos perguntar ativamente, se possível, o esquema vacinal contra o tétano do paciente. A depender do status vacinal e do grau de contaminação da lesão, podemos realizar tanto a vacina quanto a imunoglobulina, conforme esquema abaixo. 

Passo 5: solicite as radiografias e os exames complementares pertinentes

A regra é clara quanto às radiografias a serem solicitadas: em dois planos (frente e perfil) de todo o segmento fraturado, incluindo a articulação proximal e a distal da fratura.

E exames complementares? Variam conforme a necessidade, mas normalmente são solicitados: Hb/Ht, plaquetas, ureia, creatinina, eletrólitos, glicemia, lactato sérico e exames toxicológicos (quando necessários). 

Passo 6: agora sim, encaminhe o caso de fratura exposta ao especialista! 

Lembre-se de passar ao médico ortopedista as seguintes informações: 

• identificação do paciente e mecanismo de trauma; 
• membro acometido com o exame neurovascular; 
• classificação de Gustilo-Anderson;
• além das medidas realizadas no seu atendimento.

Sobre fratura exposta, é isso!

Isso é tudo, pessoal! Espero que com o post de hoje, vocês fiquem mais experientes. Caso ainda não dominem o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: temos um material que pode ajudar com isso: nosso Guia de Prescrições. Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil.

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Abraços e até a próxima, pessoal!