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Hemorragia Digestiva Alta: tudo que você precisa saber

Fala galera, beleza? Hoje o papo vai ser sobre hemorragia digestiva alta. Você já imaginou que caos chegar um paciente com queixa de vômitos com laivos de sangue, ou em “borra de café” na sua sala de emergência e você não saber conduzir o caso? Mas fique calmo, hoje vamos destrinchar esse assunto e não vamos ter dúvidas ou medo para conduzir uma hemorragia digestiva alta após a leitura, combinado?

O que é hemorragia digestiva alta?

Bom, a hemorragia digestiva alta é um sangramento intraluminal originado no trato gastrointestinal superior. Portanto, é um sangramento em função de uma lesão da mucosa do estômago, esôfago, duodeno e intestino delgado, que são associados a hematemese (vômito com sangue) ou melena (fezes escurecidas – com sangue digerido).

Mas peraí, você já ouviu falar em ligamento de Treitz?

Ligamento de Treitz é uma estrutura anatômica que divide entre hemorragia digestiva alta e hemorragia digestiva baixa.

Pois bem, o ligamento de Treitz é uma estrutura anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno, de consistência fibrótica. Este marco anatômico é quem divide entre hemorragia digestiva alta e hemorragia digestiva baixa. A hemorragia digestiva alta corresponde aos sangramentos acima do Ligamento de Treitz

Também devemos lembrar que podemos dividir a hemorragia digestiva alta em varicosa e não varicosa, sendo as hemorragias digestivas altas não varicosas mais prevalentes na sala de emergência, e a mais comum é a doença péptica, sendo a úlcera gástrica sangrantes mais frequentes que as úlceras duodenais.

Principais etiologias da hemorragia digestiva alta

As principais etiologias de hemorragia digestiva alta são:

1- Úlcera péptica

2- Gastrite e duodenite erosivas

3- Esofagite

4- Varizes esofágicas

5- Gastropatia portal hipertensiva

6- Mallory-Weiss

7- Úlcera de estresse

8- Doença de Chron

*LEMBRE-SE: os principais fatores que contribuem para o sangramento de uma úlcera péptica são a infecção pela Helicobacter pylori (H. pylori), que coloniza a mucosa do estômago, o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINE’s), estresse fisiológico, sepse ou choque e hipersecreção ácida. 

Quadro clínico da hemorragia digestiva alta

Vamos lá, você está na sala de emergência e entra um paciente com queixa de hematêmese e/ou melena e podendo apresentar também, porém menos comum, hematoquezia. Claramente, como toda e qualquer emergência, uma boa anamnese e exame físico é imprescindível para um diagnóstico. Lembrando de investigar os fatores de risco da hemorragia digestiva alta.

Fatores de risco

  • alcoolismo;
  • uso de AINE;
  • antecedente de úlcera péptica;
  • uso de anticoagulantes;
  • comorbilidades. 

Sem mais delongas temos que monitorar o paciente o mais breve possível, uma vez que ele pode apresentar instabilidade hemodinâmica, torpor e até evoluir para PCR. Um ponto muito importante do exame físico, em um paciente com hemorragia digestiva alta, é que não podemos esquecer de realizar o toque retal, para avaliar presença de melena ou enterorragia.

Possíveis varizes esofágicas

Não podemos esquecer que paciente hepatopatas apresentam estigmas como:

  • aranhas vasculares
  • eritema palmar
  • circulação colateral na parede abdominal
  • ginecomastia
  • atrofia testicular
  • contratura de Dupuytren.

Portanto quando nos depararmos com um paciente assim, temos que lembrar de possíveis varizes esofágicas. 

Exames complementares

Nas primeiras 24 horas do início dos sintomas é necessário realizar uma endoscopia digestiva alta (EDA), que é o exame de escolha para pacientes com sintomas de hemorragia digestiva alta. Seu uso é eficiente para localizar o sangramento e realizar o tratamento precoce.

Caso não seja possível visualizar a fonte de sangramento, existe a possibilidade de realizar a cintilografia com hemácias marcadas por Tc-99. Tal exame é capaz de detectar sangramento com velocidade de até 0,1 mL/min.

E uma outra possibilidade é a arteriografia, que consegue detectar sangramento com velocidade de 0,5ml / min. 

Também temos que lembrar de outros exames essenciais como: hemograma completo, coagulograma, função renal, função hepática e eletrólitos. 

Hemorragia digestiva alta e sua estratificação de risco

Escore de Glasgow Blatchford

O escore de Glasgow Blatchford é importante para predizer a necessidade da realização de uma endoscopia. Esse escore usa como base parâmetros clínicos: hemoglobina, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, uréia e ausência de história hepática ou cardíaca e melena ou síncope. 

Na imagem: escore de Glasgow Blatchford
Na imagem: escore de Glasgow Blatchford

Escore de Rockall

Também é muito usado o escore de Rockall, que é o escore que prediz o risco de pacientes com hemorragia digestiva alta. Ele deve ser realizado pré e pós endoscopia. 

PRÉ-ENDOSCOPIA 

VARIÁVELPONTOS
< 60 anos 0
60-79 anos 1
≥ 80 anos 2
sem alterações hemodinâmicas 0
FC > 100 E PAS ≥ 100mmHg1
PAS < 100 mmHg2
sem comorbidades 0
IC ou comorbidade grave2
CA metastático, IRA ou insuf. hepática 3
No quadro: escore de Rockall pré-endoscopia.

PÓS ENDOSCÓPICA 

VARIÁVELPONTOS
Mallory-Weiss ou sem lesão e sangramento0
Outros diagnósticos1
Neoplasia maligna2
Presença de sangue, coágulo ou vaso sangrante ou visível2
No quadro: escore de Rockall pós endoscopia.

Se a soma pré e pós endoscopia for maior que oito, a mortalidade ultrapassa de 40%. 

Classificação de Forrest

Uma classificação bacana de lembrarmos neste assunto é a de Forrest, uma classificação que realizamos na endoscopia em pacientes com hemorragia digestiva alta.

CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO
1Asangramento ativo em jato
1Bsangramento lento (babando)
2Avaso visível não sangrante
2Bcoágulo aderido
2Chematina na base da úlcera 
3ulcera com base clara sem sangramento
No quadro: Classificação de Forrest

Como tratar uma hemorragia digestiva alta?

Em casos de hemorragia digestiva alta ativa

Primeiramente em pacientes com quadro de hemorragia digestiva alta ativa, na avaliação imediata do paciente, devemos buscar a necessidade de ressuscitação, estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume intravascular. 

Então, bora lá…O paciente deu entrada na sala de emergência apresentando ansiedade, torpor, dispneia, síncope, presença de sinais de choque tais como: extremidades frias, tec > 3seg, taquicardia, PAS < 100mmHg.

Nitidamente vemos que esse paciente apresenta sinais de instabilidade e necessita de observação e monitoração contínua. Sendo necessário realizar dois acessos venosos periféricos calibrosos, com reposição volêmica com fluidos (cristaloides 1000 a 2000 ml)para o paciente atingir uma PAS de 100 mmHg e FC < 100 bpm, caso o paciente não apresente resposta à reposição volêmica pode-se considerar suporte de hemoconcentrados e também uso de drogas vasoativas.

Realizar suplementação com O2 em pacientes que apresentam saturação < 90%, porém caso seu paciente apresente hematêmese volumosa ou rebaixamento de nível de consciência a intubação orotraqueal está indicada para este paciente com hemorragia digestiva alta.

Em casos de suspeitas de úlcera péptica

Em pacientes que há suspeitas de úlcera péptica (hemorragia digestiva alta não varicosa), realizaremos a administração intravenosa de inibidor de bomba de prótons (IBP) como por exemplo o Omeprazol (80 mg EV em bolus e manter 40 a 80mg 12/12h intravenoso).

E como já dito anteriormente solicitamos a realização de uma endoscopia digestiva alta (EDA), para poder direcionar o tratamento.

Em pacientes com cirrose ou hipertensão portal

Em paciente com cirrose ou hipertensão portal (lembrar os estigmas do hepatopata já citados acima) devemos lembrar de varizes esofágicas e com isso a administração precoce de análogos da somatostatina (Terlipressina 2 a 4 mg IV em bolus). E não podemos esquecer que em pacientes cirróticos com ascite e hemorragia digestiva alta devem receber antibiótico, sendo a norfloxacino oral ( 400mg 12/12h) ou, caso não tenha como fazer via oral, realizar  a ciprofloxacino intravenosa (500

mg 12/12h) ou a Ceftriaxona intravenosa ( 1g 12/12h), para evitar infecções e peritonite bacteriana espontânea.

Balão de Sengstaken-Blackmore

Balão de Sengstaken-Blackmore

Mas espera aí: eu já ouvi falar de um tal de balão… Sim galera, o Balão de Sengstaken-Blackmore, é um balão esofágico, que é utilizado em casos de sangramento maciço e que não tem a terapia endoscópica à disposição. Ela não é uma terapia definitiva e sim usada como um procedimento de resgate e ponte para uma terapia efetiva da hemorragia digestiva alta varicosa. 

Bom acho que vimos como manejar um paciente com hemorragia digestiva alta no pronto socorro, não é mesmo? Então não podemos bobear, ok? A hemorragia digestiva alta é um quadro comum, sendo considerado uma emergência médica e deve ser diagnosticada precocemente e tratada corretamente, para um melhor desfecho para o paciente.

É isso!

Ficou com alguma dúvida em relação à hemorragia digestiva alta? É só deixar um comentário aqui embaixo! Será um prazer responder você. Além disso, nós, da Medway, temos mais um material rico que complementará os seus conhecimentos: no nosso canal do Youtube, saiu um vídeo que trata exatamente desse assunto. Não vai perder, hein?

Esperamos que se aparecer um caso de hemorragia digestiva baixa no seu plantão você esteja preparado e, se você ainda não domina o plantão de pronto-socorro 100%, fica aqui uma sugestão: confira mais conteúdos de Medicina de Emergência na Academia Medway. Por lá disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos! Por exemplo, o nosso e-book ECG Sem Mistérios ou o nosso minicurso Semana da Emergência são ótimas opções pra você estar preparado para qualquer plantão no país. Caso você queira estar completamente preparado para lidar com a Sala de Emergência, temos uma outra dica que pode te interessar. No nosso curso PSMedway, através de aulas teóricas, interativas e simulações realísticas, ensinamos como conduzir as patologias mais graves dentro do departamento de emergência! Pra cima!

Bons estudos e até a próxima!

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JuliaQueiroz

Julia Queiroz

Nascida em Catanduva, interior de São Paulo. Médica pela faculdade do Oeste Paulista, louca e apaixonada pela Medicina de Emergência e Medicina Humanitária. Residente de medicina de emergência no Hospital Alemão Oswaldo Cruz e pós-graduanda em Medicina Aeroespacial.