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Hepatite C: como tratar de forma descomplicada

Fala galera! Mais uma vez hepatites dando as caras aqui no blog! O foco nosso hoje é falar do tratamento da hepatite C crônica. Muita coisa mudou nos últimos anos e é importante estar atualizado sobre o tema!

Primeiro, um breve resumo da hepatite C

Pessoal, acalmem o coração que vai ter artigo quentinho só sobre sintomas e diagnóstico da hepatite C! Então, por ora, vamos só lembrar do que se trata a doença.

A infecção pelo vírus da hepatite C ocorre principalmente por via parenteral e fômites contaminados – compartilhamento de seringas, itens de higiene pessoal, equipamentos médicos e odontológicos. Até o início da década de 90, não era possível a detecção do vírus no sangue, portanto houve muita contaminação em transfusões sanguíneas também! As transmissões sexual e vertical são raras.

Diferente da hepatite B, que discutiremos em outro artigo aqui no blog em breve, a hepatite C evolui com cronificação em até 80% dos casos. O vírus infecta o indivíduo, passa anos assintomático e, em até 20% dos indivíduos, evolui com cirrose hepática. 

Então, fiquem ligados:

O ponto chave é diagnosticar esses indivíduos assintomáticos, através de rastreio oportuno e campanhas.

Isso porque, hoje, o Ministério da Saúde, indica o tratamento de TODOS os indivíduos infectados pelo vírus da hepatite C (HCV). É isso mesmo! 

Todo mundo cuja sorologia anti-HCV for positiva, vai quantificar a carga viral (HCV-RNA) e, se ela for detectável (>500 UI∕mL), vai receber o tratamento!

Parece simples né? E, de fato, ficou muito mais fácil e acessível. A escolha do tratamento, no entanto, envolve algumas variáveis e pode gerar certa confusão. Então saca só esse resumo:

E como fazer o tratamento da hepatite C?

Primeiro, é importante saber que o tratamento para HCV é fornecido inteiramente pelo SUS e feito em centros de referência. Existem duas variáveis principais que influenciam na escolha das drogas: o genótipo do vírus C e o estadiamento da doença hepática.

Genotipagem

Existem 6 genótipos circulantes da hepatite C – 1 (que ainda é dividido em 1a e 1b), 2, 3, 4, 5 e 6. A escolha da medicação varia conforme o genótipo, por isso é tão importante encaminhar o paciente para um centro de referência onde a genotipagem esteja disponível. Parece que complicou muito? 6 tratamentos diferentes? Fica tranquilo que os esquemas são semelhantes e existem alguns “coringas”.

Os detalhes desse tratamento, inclusive, cabe ao especialista, que, frequentemente, vai consultar o manual para saber qual droga usar. Por isso, é importante mesmo saber o esquema básico (o coringa que eu mencionei):

Sofosbuvir + daclatasvir ± ribavirina

A ribavirina deve ser acrescentada ao tratamento em:

  • Cirrótico;
  • Não respondedores aos esquemas com interferon;
  • Genótipo 3;
  • Sexo masculino;
  • Idade > 40 anos; ou
  • A critério da equipe médica.

E o tempo de tratamento?

Bom, aí depende também do estágio da doença hepática, como comentei antes:

Estadiamento da doença hepática

Além da genotipagem, o paciente deve ser avaliado quanto à presença ou não de cirrose. Isso pode ser feito de algumas formas:

  • APRI e FIB-4:

São índices que estimam o grau de fibrose hepática. O APRI usa o valor de AST e plaquetas e o FIB-4 usa ALT, AST e plaquetas.

  • APRI < 1.0 indica baixa probabilidade de cirrose, enquanto valor ≥ 2 indica alta probabilidade de cirrose;
  • FIB-4 < 1.45 indica baixa probabilidade de F2, F3 e F4 (são os graus de fibrose hepática) e ≥ 3.25 alta probabilidade de F3 ou F4.

Os escores são simples, acessíveis e bem validados.

  • Elastografia hepática:

Ultrassonografia especial que permite a identificação do estágio de fibrose hepática. É não invasivo, rápido e também bem validado para hepatite C.

  • Biópsia hepática:

Ainda é o padrão ouro para avaliação do grau de fibrose. No entanto, dada a disponibilidade de métodos menos invasivos, fica reservado para situações especiais, como em caso de dúvida diagnóstica.

Além disso, todo paciente que for cirrótico deve ter calculado o escore de Child-Pugh e avaliado quanto à presença de complicações.

Já estratificamos nosso paciente e agora voltamos ao tempo de tratamento.

Novamente, existem detalhes aqui que o próprio especialista necessita consultar o manual do Ministério da Saúde. Vamos nos ater ao básico:

  • Não cirróticos ou cirróticos Child A que nunca foram tratados: esquema “coringa” por 12 semanas;
  • Cirróticos Child B ou C que nunca foram tratados: esquema “coringa” por 24 semanas.

Situações especiais

Bom, esse é o esquema mais básico, que pode ser usado para qualquer genótipo, em pacientes virgens de tratamento e que não se encaixam em nenhuma outra situação especial. É importante saber, no entanto, que, em alguns casos, o tratamento vai mudar um pouco:

Coinfecção HIV

Devem ser compatíveis com a TARV. A associação de ribavirina e zidovudina, por exemplo, deve ser evitada, pelo risco de anemia.

Coinfecção HBV

Caso haja indicação de tratar a hepatite B deve ser iniciado o tratamento de forma concomitante ou antes do início da terapia para HBV.

Doença renal crônica

O sofosbuvir deve ser usado com cautela se a taxa de filtração glomerular < 30 mL/min/1,73m². São opções esquemas com elbasvir/grazoprevir ou glecaprevir/pibrentasvir.

Gestantes

O tratamento é teratogênico e não possui segurança na gestação. A gravidez deve ser evitada durante o período e, se confirmada, o tratamento deve ser suspenso.

Pacientes já tratados anteriormente

Devem ser usados esquemas especiais a depender de cada caso e do genótipo.

Já sabe o basicão do tratamento da hepatite C? 

Quando indicar, esquema padrão, tempo de tratamento e reconhecer as situações especiais? Vamos em frente então!

Como monitorizar o tratamento?

Os novos medicamentos ocasionam bem menos efeitos colaterais, no entanto, não são isentos deles. Portanto, os pacientes devem ser monitorizados de perto.

Todos devem coletar função renal, hemograma e função hepática no início do tratamento.

Pacientes em uso de ribavirina devem coletar função renal e hemograma nas semanas 4, 8 e 12, pelo risco de anemia. Pacientes cirróticos devem ter função hepática coletada periodicamente. Demais exames serão indicados conforme necessidade, baseado em sinais e sintomas clínicos.

E como avaliar a resposta ao tratamento da hepatite C?

Primeiro, cabe aqui que a resposta ao tratamento com as novas drogas antivirais é excelente! O objetivo do tratamento é a resposta virológica sustentada (RVS), e ele é atingido em mais de 90% dos casos!!

Para avaliar a RVS, solicitamos o exame de RNA-HCV (carga viral) na 12ª ou 24ª semana após o fim do tratamento. Caso indetectável, consideramos como RVS. 

Agora, fique esperto… o tratamento não confere imunidade!

O paciente pode, sim, ser reinfectado pelo vírus C e deve ser orientado quanto a isso e aos cuidados necessários! Além disso, pacientes cirróticos devem ser acompanhados.

Já não se sente mais perdido quando o assunto são as novas drogas para o tratamento da hepatite C? Esse é o objetivo aqui! Claro que algumas particularidades ficam para quem trabalha nos centros de referência e o tratamento pode ser bem complexo. 

Pulo do gato:

Mais importante, novamente, é saber que todos têm indicação de tratar, que existe um esquema coringa para quando não temos a genotipagem e que situações especiais devem ser tratadas de forma especial!

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.