Hepatite medicamentosa: da suspeita ao tratamento

Com o polêmico tratamento precoce para o vírus da covid-19 voltou-se a atenção para uma das suas complicações: a hepatite medicamentosa, ou talvez você a conheça como hepatite tóxica ou induzida por fármacos. Nesse artigo vamos abordar as principais etiologias, as principais classes medicamentosas, como se apresenta o quadro clínico e o tratamento.

O que é hepatite medicamentosa?

Quando se trata de injúria hepática aguda as etiologias podem ser medicamentosa, drogas, álcool e defensivos agrícolas. E dentro das causas medicamentosas temos situações de suicídio, acidente envolvendo crianças, ingestão incorreta da dose ou o efeito tóxico idiossincrático, que, por alterações genéticas, o indivíduo sofre uma reação adversa mesmo com doses baixas, por exemplo. O efeito tóxico também pode ter um mecanismo direto relacionado com a dose, e o período entre exposição e lesão hepática é mais rápido.

A importância de se conhecer as principais classes ou medicamentos que podem causar uma hepatite medicamentosa é para instruir seu paciente ao iniciar um novo medicamento a efeitos adversos ou ao se deparar com um quadro clínico quando se realiza a anamnese você identificar um agente causador. 

Quais os principais fármacos envolvidos na hepatite medicamentosa?

As principais classes medicamentosas são os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), antibióticos e anticonvulsivantes. Dentre os medicamentos, podemos citar alguns exemplos, como:

• acetaminofeno (paracetamol);
• amoxicilina clavulanato;
• diclofenaco;
• nimesulida;
• fenitoína;
• rifampicina;
• isoniazida;
• ácido acetilsalicílico;
• nitrofurantoína;
• ciclofosfamida;
• metotrexato;
• tetraciclina;
• contraceptivos orais.

Não podemos esquecer de investigar se o paciente faz uso de medicação fitoterápica, pois algumas têm potencial hepatotóxico, pela falta de regulação sanitária a automedicação é extremamente frequente com esse tipo de droga. Nos EUA, estima-se que 20% das lesões hepáticas agudas são causadas pelos fitoterápicos. Dentre as drogas mais populares estão:

• confrei;
• sene;
• erva cavalinha;
• chá verde;
• valeriana;
• nim;
• cavacava;
• cáscara-sagrada;
• sacaca;
• ervas chinesas.

Correlacionando o mecanismo de toxicidade com os principais medicamentos

• Direto: paracetamol, amiodarona, ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexato, tetraciclina, niacina, contraceptivos orais e toxinas (tetracloreto de carbono, fósforo amarelo, toxina Amanita e toxinas bacterianas).
• Idiossincrático: diclofenaco, nimesulida, amoxicilina clavulanato, eritromicina, fenitoína, sendo bem raro com isoniazida.

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O polêmico tratamento precoce do SarsCov2… 

Vocês perceberam que são diversas drogas que podem dar problema, não? Além de uma hepatoxicidade isolada, temos interações medicamentosas, efeitos adversos, sem falar na resistência bacteriana no caso dos antibióticos.

Por isso, é fundamental que as medicações sejam prescritas por um profissional, para ele avaliar o paciente e suas peculiaridades, como fatores de risco, doenças prévias e interações medicamentosas.

Portanto fica o alerta em automedicação para o covid-19, os famosos “kit covid” que surgiram nessa pandemia com doses acima do que as permitidas em bula devem ser olhados com atenção. Medicações como azitromicina, ivermectina e cloroquina possuem efeitos adversos e na literatura já foram descritos casos de hepatite medicamentosa pela ivermectina, antes um evento raro porém com o uso indiscriminado pode acarretar um aumento no número de casos.

Quadro clínico da hepatite medicamentosa

O fígado realiza a maioria da metabolização dos medicamentos administrados pela via oral, transformando drogas lipofílicas em hidrofílicas, tornando-as biodisponíveis e depois sendo excretadas na urina ou na bile. A toxicidade pode estar presente no início do processo ou em alguma etapa a droga se transforma num metabolito tóxico.

A reação medicamentosa pode gerar lesões em diferentes lugares. A maioria resulta em necrose ou apoptose do hepatócito – lesão hepatocelular -, outras lesam os ductos ou canalículos biliares resultando em colestase sem dano significativo do hepatócito. Tendo ainda a lesão do tipo mista que lesam as células sinusoidais ou lesionam vários tipos de células.

Alguns fatores que podem prejudicar a metabolização, como:

• idade mais avançada;
• ingestão de álcool tanto de forma aguda ou crônica;
• mulheres, gravidez;
• doenças hepáticas preexistentes (de certa forma protegem contra reações idiossincráticas mas potencializa reações dose dependente);
• doença renal;
• uso concomitante de drogas e fatores genéticos. 

A maioria dos pacientes são assintomáticos ou com achados de alteração nos níveis de transaminases numa consulta de rotina. Os poucos casos que apresentam um quadro clínico inicial possuem sintomas inespecíficos como:

• náuseas;
• vômito;
• anorexia;
• icterícia;
• prurido.

Exames complementares e diagnósticos diferenciais

No exame físico, podem apresentar discreta hepatomegalia, dor no quadrante superior direito e rash cutâneo. Nos exames laboratoriais teremos aumento da relação ALT/AST e da bilirrubina.

Alguns medicamentos apresentam um quadro clínico mais específico e isso pode ajudar na identificação do agente. No caso da intoxicação por fenitoína podemos encontrar febre e faringite. O ácido acetilsalicílico pode resultar na síndrome de Reye, o paciente apresenta um quadro de infecção viral, e posteriormente, apresenta náusea grave, vômitos, confusão, letargia, podendo evoluir para coma.  Nos EUA, o paracetamol é a principal causa de hepatite medicamentosa, estando bastante relacionado a casos de tentativa de suicídio e paciente com dor fazendo uma ingesta acima da dose recomendada.

Na anamnese é importante investigar medicamentos usados nos últimos três meses e antes do início dos sintomas. Investigar se o paciente não tem história de hepatite viral ou alcoólica, cálculos biliares, gravidez, insuficiência cardíaca direita, hipotensão. Em indivíduos imunossuprimidos, as lesões hepáticas podem ter sido causadas por infecções virais.

Como devo manejar esse paciente?

Ao excluir outras causas e a relação temporal se adequar com o uso de alguma medicação com potencial hepatotóxico, recomenda-se suspender a droga e observar o quadro do paciente, em sua maioria a evolução é benigna.

Tratamento da hepatite medicamentosa

 O tratamento, além da suspensão da medicação, consiste, se necessário, oferecer medidas de suporte, considerar a lavagem gástrica ou o uso de carvão ativado caso a ingestão tenha sido há menos de 4 horas.

Manejo da intoxicação medicamentosa

Alguns medicamentos têm a possibilidade de se usar um antídoto, no caso do acetaminofeno utiliza-se a N-acetilcisteína, podendo ser usada até 8 à 10 horas após a ingestão e o ácido valpróico pode fazer o uso da L-carnitina.

Atenção para o acometimento renal que pode ameaçar a sobrevida!

Em casos mais graves, adota-se medidas de sustentação na insuficiência hepática e nas hepatites fulminantes é necessário o transplante hepático (MELD>11).

Resumindo…

Portanto, ao se deparar com um quadro clínico suspeito de hepatite medicamentosa e alguma das medicações listadas, suspenda-a imediatamente! Use o antídoto, lavagem gástrica ou carvão ativado, se possível. Em caso de tentativa de suicídio, encaminhar para o psiquiatra e psicólogo; e em acidentes com crianças não esquecer das orientações aos responsáveis. Na vigência da epidemia do covid-19 não se esqueça de perguntar para o paciente se ele fez uso de alguma medicação e quando possível sempre esclareça a importância de uma prescrição adequada.

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*Colaborou: Lívia Terra