Infecção por H. pylori em crianças e adolescentes

Fala pessoal! Você que já está craque no conhecimento das doenças relacionadas à infecção por Helicobacter pylori em adultos, precisa saber que existem algumas diferenças em relação à infecção e à doença por H. pylori em crianças e adolescentes! Esse é o foco do texto de hoje!

Vamos pelo começo

O último Consenso Brasileiro sobre infecção por H. pylori é de 2018 e aborda a infecção, as comorbidades associadas e o manejo para a população adulta. Porém ele traz dados epidemiológicos muito importantes para a população pediátrica brasileira, que devemos ter em mente para compreender a importância do tema.

É conhecido e reforçado neste consenso que a infecção por H. pylori começa na infância e que sua prevalência é ainda mais elevada nos primeiros dois anos de vida, possivelmente pelo caráter de transmissão frequente entre familiares e contactuantes próximos.

Os principais fatores de risco identificados para infecção por H. pylori no Brasil são condições de vida precárias, tanto rurais quanto urbanas, baixa renda e condições ruins de acesso aos recursos de saúde.

Além disso, a prevalência é de 50% em crianças de 2 a 5 anos e 70 a 90% nas menores de 10 anos, esta última ocorrendo de modo semelhante ao que é visto em adultos.

Infecção vs. doença por H. pylori

A infecção por H. pylori é na maioria das vezes assintomática em crianças e adolescentes, vide a já mencionada elevada taxa de prevalência em nossa população.

Porém, pode também se associar a doenças e, na população pediátrica, as doenças gastrointestinais relacionadas são a gastrite por H. pylori sem Doença Ulcerosa Péptica (DUP), a DUP, o câncer gástrico (CG) e o linfoma MALT.

Vale ressaltar que a principal manifestação clínica associada à infecção por H. pylori nas crianças e adolescentes é a gastrite (inflamação de mucosa gástrica), tipicamente descrita como crônica-ativa e/ou gastrite nodular sem Doença Ulcerosa Péptica (DUP), que é mais comum em crianças do que em adultos.

Na maioria das vezes, a gastrite nodular é assintomática e, raramente ocorrem complicações. Em menor número de casos, há evolução para DUP, sendo esta também a principal indicação de erradicação do H. pylori em crianças.

As outras comorbidades (CG e linfoma MALT) são raras em pediatria e, habitualmente, não é o que estamos procurando quando é realizada a investigação de doenças por H. pylori nessa população. Porém, se estas últimas ocorrerem, também há indicação de erradicação do H. pylori.

Além disso, é importante saber que a DUP é classificada em primária e secundária, sendo a primária de baixa prevalência em pediatria e subdividida em “associada à infecção por H. pylori” e idiopática. Já as causas secundárias de DUP são mais prevalentes e também subdivididas nos seguintes grupos:

produção excessiva de HCL (ex: Síndrome de Zollinger-Ellison);
estresse (paciente crítico, particularmente em lactentes e neonatos);
agentes infecciosos (ex: Candida albicans);
química/medicamentosa (ex: AINES);
imunomediada (ex: doença celíaca);
e algumas outras condições específicas.

A ocorrência de doença por H. pylori em um indivíduo infectado se associa a diversos fatores, dentre eles:

aqueles relacionados ao meio ambiente (condições socioeconômicas e de acesso aos cuidados de saúde mencionados);
ao hospedeiro (o desequilíbrio da homeostase do meio gástrico, modificando a relação entre os seus fatores de agressão e os de defesa; polimorfismo genético; resposta imune);
e ao próprio H. pylori (particularmente relacionados aos fatores já identificados de virulência).

Silva LR, Ferreira CT, Carvalho E. Manual de Residência em Gastroenterologia Pediátrica. 1st ed.: Manole; 2018.

Avaliação de pacientes com sintomas dispépticos em pediatria

Além do Consenso Brasileiro de 2018, um dos principais documentos que norteia as condutas em relação à infecção por H. pylori em pediatria é o guideline de manejo em crianças e adolescentes da ESPGHAN/NASPGHAN de 2016, que foi publicado como uma atualização do guideline prévio, de 2009.

Esta atualização foi necessária visto a notória queda nas taxas de erradicação do H. pylori (que teria como objetivo a erradicação de 90% ou mais com as terapias de primeira linha); alta taxa de falha com as terapias de primeira linha dos guidelines de 2009; e ao aumento da prevalência de resistência antimicrobiana, sendo esses fatos observados mundialmente.

Quando avaliamos uma criança ou adolescente com sintomas dispépticos, diferentemente dos adultos, na maioria das vezes estes sintomas são originados por distúrbios funcionais do trato gastrointestinal, não havendo neste contexto indicação de realização de endoscopia digestiva alta (EDA), muito menos de erradicação de H. pylori.

Portanto, crianças com dor abdominal crônica/recorrente sem nenhum sinal de alarme mais provavelmente têm DFGI, independente do status de HP.

Uma das diferenças importantes em relação às recomendações em pediatria e em adultos, diz respeito ao fato de a gastrite pelo HP sem DUP, o CA gástrico e linfoma MALT são muito raros na faixa etária pediátrica.

Além disso, não há evidências para a população pediátrica de que haja progressão da infecção isolada por H. pylori ou da gastrite por H. pylori sem DUP para algumas dessas doenças por H. pylori à longo prazo.

Os objetivos na avaliação de sintomas GI dispépticos em pediatria são:

determinar a causa dos sintomas, não somente se há ou não infecção por HP;
determinar se podem ou não ser causados por DUP, visando tratar a DUP e erradicar o H. pylori, se presente.

Assim, é muito importante sabermos diferenciar qual é o paciente que apresenta sinais de alarme para doença orgânica, como por exemplo DUP por H. pylori, e que tem indicação de realizar um exame invasivo para elucidar o diagnóstico, que é a EDA. São, portanto, sinais de alarme:

dor persistente QSD e QID
disfagia
odinofagia
vômitos persistentes
sangramento GI
perda de peso involuntária
desaceleração do crescimento linear
puberdade precoce
febre inexplicada
HFam DII, Doença celíaca ou DUP

Atenção! Havendo suspeita de doença orgânica que justifique a dispepsia, o exame de escolha para avaliação é a endoscopia digestiva alta com biópsias, em detrimento dos testes não invasivos. Assim, deve ser realizada EDA com coleta de biópsias para testes de cultura + teste de urease de H. pylori apenas se com a intenção de tratar se infecção confirmada.

Caso haja achado incidental de infecção por H. pylori na EDA, discutir prós e contras do tratamento individualmente com paciente e família. Por exemplo, os efeitos colaterais importantes e frequentes das medicações utilizadas para erradicação versus a remota possibilidade de os sintomas serem justificados pelo H. pylori na ausência de DUP.

Quando não testar H. plori em crianças e adolescentes?

Abaixo, estão listadas as principais situações em que não há indicação de testagem para H pylori:

dor abdominal ou dispepsia preenchendo critérios de Roma IV para DFGI;
ausência de sinais de alarme para doença orgânica;
investigação inicial de anemia ferropriva ;
investigação de baixa estatura;
HFam de câncer gástrico;
não há recomendação de estratégia “test and treat”;
solicitar teste não invasivo e tratar se positivo, como por exemplo, é realizado com adultos com menos 40 sem sinais de alarme;
não realizar testes baseados em anticorpos para H. pylori;
realização de IgA ou IgG sérico, urinário ou salivar para H. pylori.

Quando testar H. pylori em crianças e adolescentes?

DUP

Se suspeita, investigar e, se identificada na EDA, testar. Se confirmado H. pylori, tratar e fazer controle de erradicação após;

Anemia ferropriva refratária ao tratamento

Na investigação, solicitar EDA e, uma vez solicitada,H. pylori;

PTI crônica

Única indicação de investigar com um teste não invasivo para H. pylori. Se positivo, considerar EDA para confirmação, realizada a depender da condição clínica do paciente.

Como realizar a testagem para H. pylori?

Quando investigamos H. pylori, devemos nos atentar a alguns detalhes, com objetivo de evitar falsos negativos dos testes diagnósticos realizados. Sendo assim, antes de realizar testes para HP:

suspender IBP por 2 semanas e ATB por 4 semanas;
se não for possível suspender IBP, trocar para IH2 e suspender 2 dias antes;
a presença de sangramento do trato gastrointestinal aumenta o risco de falso negativos em métodos baseados em biópsias. Neste contexto, preferir testes moleculares.

Todo diagnóstico inicial de infecção por H. pylori deve ser realizado por método invasivo, ou seja EDA, baseado nos seguintes critérios:

cultura positiva OU;
histopatologia com gastrite por HP (classificação de Sydney atualizada) + Teste baseado em biópsia positivo (teste urease ou molecular).

Além disso, na endoscopia, devem ser realizadas ao menos 6 biópsias gástricas:

2 antro e 2 corpo → analisadas conforme a Classificação de Sydney;
1 antro e 1 corpo → para cultura;
1 qualquer → para teste de urease ou molecular.

Recomendações quanto ao tratamento da doença por H. pylori

De acordo com o Consenso Brasileiro 2018, apesar das taxas de resistência à claritromicina e às fluoroquinolonas no Brasil, o uso ainda é recomendado. Sabe-se que no Brasil a resistência à claritromicina varia de 2,5 a 16,5% (16,9%) e a resistência às fluoroquinolonas varia de 5 a 23% (54%).

O tratamento indicado para erradicação no contexto de doença por H. pylori em pediatria é a terapia tripla e primeira linha padrão: inibidor da bomba de prótons + amoxicilina + claritromicina por 14 dias.

Na falha da terapia de primeira linha, deve-se utilizar uma das terapias de segunda linha. Havendo falha desta, usar outra opção dentre os possíveis regimes de segunda linha como uma terapia de terceira linha.

Por fim, na falha de uma terapia de terceira linha, está indicado realizar avaliação de testes fenotípicos e genotípicos de susceptibilidade antimicrobiana. Porém, no Brasil estes testes são de baixa disponibilidade e têm alto custo.

Já o guideline ESPGHAN/NASPGHAN 2016 orienta realizar teste de susceptibilidade antimicrobiana antes de qualquer tratamento para erradicação do H. pylori, por meio de cultura ou com teste molecular (PCR / hibridização in situ).

Isso porque é considerado que exista resistência à claritromicina maior do que 15% em todo o mundo, não sendo portanto esta medicação ideal como terapia de primeira linha.

Segundo este guideline, as principais causas de falha de tratamento se associam à escolha inadequada do tratamento, à baixa aderência e à resistência antimicrobiana. Além disso, é recomendado que o tratamento seja realizado com 3 drogas e que tenha duração de 10 a 14 dias, sabendo que os efeitos colaterais são frequentes.

O guideline ESPGHAN/NASPGHAN 2017 orienta que apenas para pacientes susceptíveis à claritro e ao metronidazol seja utilizado IBP + Amoxicilina + Claritromicina por 14 dias. Se houver falha, sem cultura ou sem teste de sensibilidade, utilizar:

IBP + Amoxi + Metro 14 dias doses altas;
associar bismuto:
- < 8 anos IBP + Amoxi + Metro + Bismuto
- > 8 anos IBP + Metro + Tetra + Bismuto

Não há orientação de nenhuma opção específica de terapia de resgate, estas devem ser baseadas em testes de susceptibilidade antimicrobiana e conhecimento da resistência à claritro na região.

Em relação ao uso de IBP, é preferível o esomeprazol ou o rabeprazol, pois estes são menos susceptíveis à degradação dos metabolizadores rápidos, visto o conhecido polimorfismo genético do CYP2C19. Além disso, o IBP pode ser mantido por mais 2 a 4 semanas após término do ATB na DUP.

Não há recomendação do uso de probióticos.

Confirmação de erradicação

Uma vez estabelecida a erradicação do H. pylori no contexto de doença por H. pylori, devemos realizar testes confirmatórios da erradicação apenas após 4 a 6 semanas após o término dos antibióticos e 2 semanas após o término do uso dos IBP.

Esta avaliação deve ser realizada com testes não invasivos, que são:

Teste respiratório da uréia marcada C13 (UBT-C13)
Se liga! Este tem maior ocorrência de falso positivo em menores de 6 anos, pois nesta faixa etária há menor VCO2 e também dificuldades técnicas para realização adequada do exame.
Antígeno fecal monoclonal

Atenção! O uso de IBP e de antibióticos recentes e a ocorrência de hemorragia digestiva alta diminuem a sensibilidade dos testes invasivos. Neste contexto, são preferíveis os testes invasivos para confirmar a erradicação do H. pylori.

Se identificada falha terapêutica, a terapia de resgate deve ser individualizada, conforme susceptibilidade, idade do paciente e os testes disponíveis.

É isso!

Valeu, gente! Tema bem complexo, vasto e interessante. Fique atento com as infecções por H. pylori, fechado? Continuem estudando e nos encontramos em breve! Ah, e se quiser conferir mais conteúdos de Medicina de Emergência, dê uma passada na Academia Medway. Por lá, disponibilizamos diversos e-books e minicursos completamente gratuitos.

Até a próxima!