Nictalopia: você sabe como investigar a cegueira noturna?

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A cegueira noturna, nictalopia, pode ter inúmeras causas, algumas mais simples que outras. A primeira etapa do diagnóstico é identificar as mais prováveis para o paciente avaliado.

Crianças e adultos jovens devem ser triados para causas genéticas, nutricionais e optométricas. Já idosos devem ser avaliados quanto a causas metabólicas (diabetes), degenerativas (catarata) e medicamentosas.

Avaliação de cegueira noturna em crianças

Ao deparar-se com uma criança ou um adolescente com queixas compatíveis com cegueira noturna, o primeiro passo é realizar uma anamnese que contemple os hábitos de vida, a história familiar de problemas oftalmológicos, a rotina nutricional e as doenças prévias do paciente.

A seguir, deve estar a avaliação da acuidade visual para determinar possíveis erros refrativos, pois pacientes com miopia podem referir perda da acuidade visual noturna. Por último, é realizada a avaliação do fundo de olho e da campimetria por um especialista em Oftalmologia.

Deficiência de vitaminas

Pense em deficiência de vitamina A naquelas crianças com desnutrição ou possibilidade de má absorção de complexos lipossolúveis, ou seja, com doenças inflamatórias intestinais, síndromes do intestino curto, disfunções hepáticas e pancreáticas.

Lembrem-se de que esses pacientes costumam apresentar outros sinais de deficiência vitamínica, como pele seca, cicatrização ineficiente e infecções recorrentes.

O diagnóstico é feito por achados clínicos, mas pode ser apoiado pela medição dos níveis séricos de retinol (níveis inferiores a 20 microgramas/dL [0,7 micromol/L] sugerem deficiência), preferencialmente coletados em jejum. As doenças da retina que podem cursar com nictalopia devem ser suspeitadas na presença de um exame de fundo de olho anormal.

Retinite pigmentosa

A causa genética hereditária mais comum é a retinite pigmentosa, uma doença que abarca uma série de alterações degenerativas progressivas da retina, afetando, principalmente, a função dos fotorreceptores e do epitélio pigmentar.

Geralmente, é uma doença com alta prevalência familiar, com história pregressa positiva em mais de 70% dos casos. Nessa condição, o exame de fundo de olho revela uma tríade de alterações:

  • atenuação dos vasos sanguíneos da retina;
  • palidez cerosa do disco óptico;
  • pigmentação intrarretiniana em padrão de espícula óssea.

Adaptometria escura

Na adaptometria escura, o paciente com nictalopia é exposto a uma luz brilhante e, em seguida, ao completo escuro por 30 minutos. Depois, iniciam-se estímulos luminosos.

A intensidade mínima de luz que pode ser detectada pelo sujeito é medida em intervalos de tempo. Os indivíduos pouco sensíveis à luz provavelmente apresentam degeneração de bastonetes.

Eletrorretinografia de campo completo

É um exame que mede a resposta elétrica da retina a estímulos luminosos por meio de um eletrodo colocado na pálpebra ou na córnea do paciente. Enquanto isso, ele é submetido a diferentes estímulos luminosos que visam ativar os cones ou os bastonetes, separadamente e em conjunto.

A amplitude da resposta obtida relaciona-se com a gravidade de perda do campo visual, de modo que, quanto pior for a perda, menor será a resposta gerada. Esse teste pode ser positivo mesmo quando a retina ainda é normal no fundo do olho. 

Por isso, é uma excelente forma de avaliar os pacientes desde a década de 50. Quando ocorre a suspeição de retinite pigmentosa, o oftalmologista deve afastar como diagnósticos diferenciais:

  • a retinopatia traumática (que possui aspecto muito similar ao fundo de olho, porém diferente na eletrorretinografia, sem caráter progressivo);
  • doenças inflamatórias da retina (por condições como rubéola, sífilis, toxoplasmose ou herpes vírus, que também cursam com fundo de olho pigmentado, porém em padrão diferente e com eletrorretinografia pouco alterada);
  • condições raras, como síndromes paraneoplásicas e toxicidade medicamentosa (pode ocorrer padrão semelhante de retinite por fenotiazinas e cloroquina, por exemplo).

Avaliação da cegueira noturna em adultos e idosos

Em pacientes adultos e idosos, os diagnósticos de causas da nictalopia genéticas deixam de ser prevalentes. Isso porque, como as alterações retinianas desse caráter são usualmente progressivas, os pacientes tendem a ter comprometimento grave da visão.

Por isso, são diagnosticados em fases mais precoces. Nos mais velhos, sempre pense em condições metabólicas e degenerativas que possam causar os sintomas de nictalopia.

A condição mais prevalente que pode cursar com perda de acuidade visual noturna em adultos é a diabetes. Os níveis glicêmicos elevados prejudicam os vasos sanguíneos retinianos, gerando múltiplas alterações:

  • microaneurismas;
  • hemorragias intrarretinianas;
  • exsudatos, edema e isquemia maculares;
  • neovascularização;
  • hemorragias vítreas;
  • descolamento de retina por tração.

O diagnóstico é por fundoscopia. A retinografia colorida ajuda a classificar o nível da retinopatia. A angiofluoresceinografia é utilizada para determinar a extensão da retinopatia, desenvolver um plano de tratamento e monitorar os resultados.

A tomografia de coerência óptica também é usada para avaliar a gravidade do edema macular e da resposta ao tratamento para nictalopia. Outra condição prevalente que deve ser avaliada nesses doentes é a catarata, cuja cegueira noturna pode ser um dos sintomas iniciais. Trata-se de uma opacificação degenerativa do cristalino.

O principal sintoma é a perda lenta, gradual e indolor da visão. O diagnóstico é feito com oftalmoscopia seguida por exame com a lâmpada de fenda. Cataratas bem desenvolvidas aparecem na lente como opacidades cinzas, brancas ou marrom-amareladas.

O exame do reflexo vermelho é realizado por meio da dilatação da pupila com o oftalmoscópio a cerca de 30 cm de distância. Geralmente, revela opacidades sutis.

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Medicamentos e outras causas

Medicamentos como colírios para glaucoma devem ser investigados diante da queixa de cegueira noturna. Isso porque eles podem causar dilatação pupilar, prejudicando a acomodação da pupila à entrada de luz e adaptações às mudanças de luminosidade.

Questione sobre possíveis causas de deficiências vitamínicas, cirurgias de bypass gástrico, como bariátricas, e disfunções do aparelho digestivo (insuficiência hepática, pancreática, intestino curto). 

Além disso, é necessário refletir se essas causas podem cursar com diminuição da absorção dos ácidos lipossolúveis e da vitamina A. O diagnóstico é feito da mesma forma que nas crianças, pela dosagem do nível sérico.

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Gabriela CarolinaBorges

Gabriela Carolina Borges

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia. Clínica Média pela mesma instituição e Gastroenterologia pela USP-RP.