Síndrome de Guillain-Barré: conceitos básicos e essenciais

Fala, galera! Todos bem? Espero que sim, porque hoje o tema do texto é “pra lá de interessante”: falaremos da Síndrome de Guillain-Barré (SGB)! Vamos passar brevemente pela definição, conceitos fisiopatológicos, nos debruçar sobre o quadro clínico e concluir com as melhores alternativas para tratamento dessa condição. 

É de suma importância que saibamos reconhecer e conduzir de forma adequada os pacientes com essa Síndrome, mesmo que nosso atendimento seja apenas o ponto de partida de todo o cuidado desse indivíduo. Vamos juntos?

Definindo o quadro em poucas palavras

A Síndrome de Guillain-Barré é uma condição neurológica caracterizada pelo acometimento de nervos periféricos, num processo classicamente associado a desmielinização de evolução aguda causada por inflamação, geralmente desencadeada por infecção prévia, que serve de gatilho para ativação do sistema imune. 

Nesta doença, há lesão do Segundo Neurônio Motor, o que se traduz, de modo sindrômico, como uma típica paralisia/paresia flácida e arreflexa, de curso ascendente (início em membros inferiores e pressão no sentido caudal-cranial).

“Mas onde fica, pra que serve o segundo neurônio motor? Por quê ele faz paralisia flácida e arreflexa?”

Como prometido, vamos falar, ainda que rapidamente, sobre anatomia e fisiopatologia, nesse momento.

• 1º neurônio motor, cuja “central de comando” (corpo neuronal) está no córtex do cérebro e cujos os axônios percorrem desde a substância branca cerebral, o tronco encefálico (onde cruza para o lado oposto, no bulbo), descendo pela medula no chamado feixe cortico-espinhal. Esse primeiro neurônio é, a grosso modo, quem dispara o comando motor e “regula” o 2º neurônio motor. 
• O 2º neurônio motor, por sua vez, tem o corpo celular localizado no corno anterior da medula (substância cinzenta da medula). Ele emite ramos axonais através de nervos periféricos, que farão sinapse com as fibras musculares na chamada placa motora. É o segundo neurônio motor quem faz, portanto, o comando final ao músculo.

Como se apresentam os pacientes com lesão do 1º e do  2º neurônios motores, quando lesados?

Basicamente, lembremos que quando há lesão de qualquer ponto do 1° neurônio motor teremos paralisia/paresia (visto que se perde o comando do movimento). Ela é chamada espástica (rígida), porque ainda existirá o tônus determinado por conexões que garantem propriocepção e se comunicam com o 2º neurônio motor. 

Além disso, veremos hiperreflexia profunda, pois há uma perda da inibição sobre os reflexos que o sistema piramidal (1º neurônio motor) fazia sobre esse “circuito”.

Vale lembrar que os reflexos profundos são determinados por um arco composto por: um neurônio aferente, um neurônio que faz a conexão entre aferente e eferente e um neurônio eferente (motor), que é o 2º neurônio motor. 

Considerando que é este último o grande acometido na Síndrome de Guillain-Barré, o que temos é uma perda da referência do reflexo, associada a paresia/paralisia (inerente a qualquer lesão de neurônio motor), além de flacidez (paralisia flácida). 

Uma vez que se perdem conexões que mantinham o tônus muscular, processo no qual esse 2º neurônio motor é determinante.

Só para constar e te digo que vai fazer sentido lá na frente: os nervos cranianos, à  exceção do 1ª (olfatório) e 2º (oftálmico)  pares, são nervos periféricos, só chamados de “pares cranianos” porque seus núcleos se encontram no tronco encefálico, de onde eles “nascem”. 

Quando “o Guillain-Barré ascende” até a face, por exemplo, acomete o nervo facial bilateralmente, gerando uma paralisia/paresia bilateral, de padrão periférico (toda a face), gerando lagoftalmo, dificuldade de franzir a testa e desvio de rima contralateral, classicamente presente e chamada de diplegia facial.

Outro aspecto muito relevante na síndrome são as disautonomias, sobre as quais trataremos ao longo do texto.

Acrescente a fisiopatologia da Síndrome de Guillain-Barre a essa explicação e teremos domínio sobre os princípios dessa doença

A lesão inflamatória do Guillain-Barre é, geralmente, deflagrada por insulto infeccioso, sendo possível identificar infecção na história clínica em até ¾ dos casos, nas últimas 4 semanas. 

O que ocorre é um mimetismo molecular e reação cruzada entre auto-anticorpos criados contra antígenos dos microorganismos, que acabam por reagir contra e lesar os nervos periféricos. 

É muito frequente que a gastroenterite por Campyllobacter jejuni seja o evento deflagrador, mas infecções por Influenza A e B, Sars-Cov 2,  HIV, Zika vírus, Citomegalovírus, Mycoplasma, dentre muitos outros microorganismo,  também podem ser esse “trigger” da doença. 

Já se sugeriu associação com vacinas, mas esta não se provou robusta, sendo que o risco da infecção, em si, é muito mais relevante que a eventual associação entre a vacina para preveni-la e a Síndrome de Guillain-Barré.

Uma vez disparada a inflamação, o processo é predominantemente marcado por desmielinização, embora exista algum grau de lesão axonal associada. Dizemos, assim, que a Síndrome de Guillain-Barré é uma polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda. 

Em outras palavras, é uma doença de acometimento de múltiplos nervos periféricos de forma simétrica, causada por uma inflamação e reação cruzada contra um antígeno a princípio de origem infecciosa, que evolui em dias ou poucas semanas. 

“E como pensar no diagnóstico?”

O quadro clássico é o de um paciente com relato de fraqueza de membros inferiores nos últimos dias (aguda significa nos últimos 7- 14 dias),  que começou nos pés, agora já acomete pernas e coxas. 

Pode ascender até acometer 2º neurônios motores de membros superiores, os nervos cranianos (em metade dos casos), determinando paralisia facial, como explicado acima, disfagia, disartria, dentre outros. 

A fraqueza pode atingir o diafragma  e a demanda por suporte respiratório invasivo ocorre entre 10 – 30 % dos casos.

O paciente até pode se queixar de parestesia de extremidades, mas síntomas sensitivos francos como hipoestesia, ou sinais de acometimento medular como nível sensitivo, alterações esfincterianas graves desde o início do quadro, qualquer alteração que sugira lesão medular ou de fibras sensitivas falam contra Guillain-Barré.

E faz sentido, concorda? Se é uma doença predominantemente do 2º neurônio motor, o quadro é dominado por alterações motoras! 

Detalhando o exame físico

Notamos que o paciente apresenta paresia/paralisia aguda, arreflexa e em ascensão. Nos casos em que houver acometimento diafragmático, veremos taquipneia inicial, fala entrecortada, com aumento de pCO2, eventual dessaturação, que pode inclusive demandar intubação orotraqueal por ausência/diminuição da força de contração diafragmática. 

A falência respiratória é a principal causa de óbito nessa doença! 

Outro aspecto essencialmente visto nessa doença é a presença de disautonomia: “íleo” adinâmico, hiper ou hipotensão, além de taqui ou bradicardias/arritmias e retenção urinária podem estar presentes. As alterações de ritmo cardíaco são a segunda causa de óbito na SGB!

Os pacientes podem se queixar de dor em região paravertebral, em padrão que sugere acometimento de raízes nervosas, o que nos permite classificar tal forma da doença como um  quadro de polirradiculoneuropatia inflamatória, combinado? 

Agora, uma ressalva. Esse é o quadro clínico mais clássico. Existem exceções. Há relatos de evolução com sintomas predominando em pares cranianos, de evolução crânio-caudal, ou ainda aqueles com grande acometimento de membros superiores, antes dos inferiores. (10% dos casos) [1]. Tudo Isso é possível e não afasta o diagnóstico de Guillain-Barré.

Vale a pena, nesses casos, buscar excluir outras causas, como botulismo (típica evolução com fraqueza descendente, midríase e acometimento de pares cranianos), variantes do Guillain-Barré como a Síndrome de Miller-Fischer (Ataxia, oftalmoparesia e arreflexia) e até pensar em paralisia periódica hipocalêmica, especialmente se há relato de recorrência de sintomas e relação com excesso de ingestão de carboidratos ou momentos de ansiedade. 

Vasculites, que, classicamente, se manifestariam com mononeurite múltipla, (que tende a ser assimétrica) podem eventualmente progredir de forma rápida e simular um padrão “simétrico” típico da SGG. A neuropatia do HIV também deve ser lembrada no diagnóstico diferencial.

Por fim, te digo brevemente que, na verdade, a Síndrome de Guillain-Barré tem diversas variantes., ou seja, padrões de acometimento particulares dentro de um conjunto de polineuropatias inflamatórias. 

“Como os sinais e sintomas evoluem no tempo?”

Em geral, pensamos em Guillain-Barré num quadro em que se flagra déficit de força e arreflexia ascendente no intervalo de 1 a 2 semanas, atingindo seu ápice em torno do 14 – 28º dia, ou estacionando num platô de sintomas já a partir do décimo quarto dia de doença [1]. 

A partir ou inclusive durante esse período, tende a ocorrer regressão gradual dos sintomas, geralmente em 4 a 8 semanas. Caso os sintomas persistam sem sinais de remissão, ou ainda com progressão dos déficits, por mais do que essas 8 semanas, temos o conceito de polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica. Resumindo:

• início dos sintomas até pico de sintomas: geralmente 14 dias;
• platô de sintomas: 14 – 28 dias;
• tendência a início de remissão: 28 dias em diante.

Estabelecendo o diagnóstico

Aliado ao quadro clínico, precisamos de um dado adicional que sugira Guillain-Barré de forma  mais robusta: o líquor (que sempre deve ser colhido), vai apresentar a clássica dissociação proteino-citológica, ou seja, muita proteína (45 – 200 mg/dL é a faixa mais vista), mas poucas células. 

Comumente, teremos contagem  < 5 células/mm³), típico de uma reação autoimune em SNC, com quebra de barreia “hemato-neural”. Um líquor com mais de 50 células/mm³ fala contra a hipótese de Guillain-Barré. 

Vale lembrar que essa alteração liquórica se torna mais presente a partir da primeira semana de evolução, ou seja, o líquor normal, especialmente na primeira semana, não exclui a doença. Outro dado importante é que, embora corrobore fortemente o raciocínio diagnóstico, essa dissociação proteino-citológica não é patognomônica desta condição.

Assim, quadro clínico sugestivo + líquor com alteração típica = Guillain-Barré!

Para deixar o assunto completo, pacientes vivendo com HIV podem ter pleocitose > 50 células/mm³ no líquor, mesmo na vigência de Guillain-Barré, então atenção com esse dado da história clínica!

Em casos de dúvida, de líquor inconclusivo ou na presença de sintomas atípicos, faremos o Eletroencefalograma (EEG), que mostrará um padrão sugestivo de polirradiculoneuropatia desmielinizante. 

Não entraremos no mérito de quais são esses achados por ser algo mais específico da Neurologia, mas cabe citar que é mais provável que encontremos tais achados, a partir da 3ª semana, ficando orientada a repetição do exame nos casos inconclusivos quando o EEG for feito nas primeiras 2 semanas. 

Esse exame também tem relevante valor prognóstico na Síndrome! Dentre sintomas atípicos, que nos devem fazer questionar o diagnóstico de Guillain-Barré, citamos:

• Evolução para fraqueza respiratória < 24 h ou com > 4 semanas.
• Quadro que já abre com retenção urinária ou intestinal importantes, ou com tais sintomas evoluindo de forma grave ao longo do quadro;
• Fraqueza respiratória grave com fraqueza leve ou ausente de membros;
• Nível sensitivo;
• Fraqueza de membros, mas de forma assimétrica;
• Febre durante início dos sintomas;

Por fim, podemos lançar mão de pesquisa de anticorpos, para as variantes da Síndrome de Guillain-Barré que tenham padrões mais sugestivos (ex: anti-GQ1b na Síndrome de Miiler-Fischer). 

Se há suspeita de acometimento medular ou uma pleocitose não esperada no líquor, por exemplo, a ressonância magnética também ganhará importância nesse processo de diagnóstico.

Como manejar esses pacientes?

Pessoal, o prognóstico desses pacientes costuma ser bom, com boa parcela apresentando recuperação completa (50% em um ano) ou com mínimos déficits (cerca de 80%). 

A própria doença tem evolução, a princípio, autolimitada. Mas claro, existem evoluções graves e 5 – 10% dos pacientes terão doença grave, com necessidade de IOT prolongada e fraqueza limitante [2].

 A função do tratamento farmacológico modificador da doença é, primordialmente, reduzir o tempo de fraqueza  e a chance de acometimento diafragmático com necessidade de suporte ventilatório invasivo, disautonomia grave, além de acelerar e otimizar a recuperação do paciente. 

Antes de falar dessas medicações, não podemos nos esquecer do suporte clínico!

Como o paciente está sujeito a disautonomias e fraqueza de musculatura respiratória, é prudente monitorar esse paciente, acompanhando-o de forma próxima.

Durante o exame físico inicial, atenção especial deve ser dada a fraqueza de musculatura inervada por pares cranianos, já que isso é indicativo de risco para acometimento de músculos respiratórios e confere maior gravidade.

Na presença de disautonomia (labilidade pressórica e de ritmo cardíaco), fraqueza muscular extrema ou rapidamente progressiva, ou ainda, se sinais de fadiga respiratória, está indicada internação em Centro de Terapia Intensiva. 

Aqui, vale a pena citar dois conjuntos de elementos que nos ajudam a guiar a condução desses casos. Os preditores de risco para falência respiratória, como incapacidade de tossir ou ficar de pé, fraqueza que evolui de forma grave em < 7 dias, além de dificuldade de sustentar cabeça e elevar membros.

Por outro lado, existem fatores ou indícios de falência respiratória, ou seja, sinais de que não há apenas risco elevado, mas esse processo já deve estar em curso. Dentre eles, temos:

• frequência respiratória > 30 irpm;
• incapacidade de contar até 15 em uma respiração;
• saturação < 92% ou pO2 < 60mmHg;
• pCO2 > 50 mmHg.

Diante desse cenário, a intubação orotraqueal (IOT) se faz necessária, pois uma vez acometida a musculatura respiratória, o paciente não conseguirá manter o drive adequado e, por isso, não faz sentido pensar em ventilação não-invasiva. 

Não atrase a intubação desses pacientes! Um último cuidado: evite succinilcolina em caso de uso de sequência rápida para IOT desses pacientes, pois eles estão sob maior risco de hipercalemia!

Na presença de hipo/hipertensão lábil, o manejo deve ser feito preferencialmente com drogas de ação rápida, passíveis de suspensão com rápida reversão do efeito em caso de quedas ou elevações abruptas da pressão arterial.

Tratamento modificador da doença!

O tratamento farmacológico deve ser feito para casos selecionados e  iniciado assim que feito diagnóstico. Agora, perguntas e respostas sobre essa terapia:

Para quem está indicado o tratamento?

Basicamente, todo paciente com evolução menor que 4 semanas, acompanhado de sintomas graves: fraqueza que o limita andar por 10 metros.

Dentro desse período de 4 semanas, também receberão tratamento aqueles com sinais de fraqueza de musculatura respiratória, bulbar ou disautonomias importantes.

Em que consiste o tratamento?

Temos duas opções possíveis: imunoglobulina humana intravenosa e plasmaférese, com efetividade semelhante entre ambas. 

Na indisponibilidade das duas medicações, pode-se realizar infusão de plasma fresco congelado, mas com pior resposta clínica esperada.

Qual terapia escolher?

Geralmente, por facilidade e rapidez de realização, usa-se a Imunoglobulina Humana IV. Entretanto, o principal determinante de qual terapia usar é o perfil de efeitos colaterais.

A imunoglobulina humana: feita durante 5 dias com dose de 0,4g/Kg/dia, estando recomendada pré-medicação com difenidramina e paracetamol, além de hidratação com soro fisiológico 0,9% 30 minutos antes da infusão. 

Reações adversas incluem rash cutâneo, náuseas e vômitos, anafilaxia (especialmente em pacientes com deficiência de IgA) e risco de síndrome de hiperviscosidade. 

A plasmaférese deverá ser realizada em cerca de 6 sessões, ao longo de até 10 dias. Uma das principais desvantagens é a complexa logística para sua execução.

O paciente não melhorou após o tratamento, o que fazer?

Não só na Síndrome de Guillain-Barré, mas sempre que propomos uma terapia direcionada e ela não se mostra eficaz, reconsideraremos o diagnóstico e, nesse caso, não é diferente. Questione-se se há elementos que falam contra Guillain-Barré na sua forma clássica.

Entretanto, é descrito que alguns pacientes não obtém melhora mesmo com tratamento correto e existe, ainda, um fenômeno de flutuação após tratamento, com melhora nas primeiras semanas, seguidas de recorrência de sintomas, geralmente mais brandos que a “crise inicial”. 

Se é uma doença autoimune, não fazemos corticoide?

Não! Não há benefício descrito com uso dessa medicação na evolução clínica desses pacientes! 

Repetimos o tratamento, em caso de inefetividade?

Aqui, entramos num “terreno sombrio”, no qual as evidências não são robustas. Normalmente, se há déficits importantes, configurando quadro grave, o tratamento é refeito, mesmo que passadas as primeiras 4 semanas.

Como definir prognóstico?

Existem elementos que nos indicam pior prognóstico e, dentre eles, os principais são: idade > 60 anos, evolução grave dentro de 7 dias de início dos sintomas, padrão de destruição axonal (e não só desmielinização) no EEG, acometimento respiratório e bulbar, além de Síndrome de Guillain-Barré pós gastroenterite com diarreia. 

Por fim, 3 curiosidades sobre vacinas:

1. “Podemos ofertar vacinas ao paciente pós Síndrome de Guillain-Barré?”
   1. Sim! O risco de infecção deflagrar a doença é muito maior que o risco da vacina o fazer.
   2. Cuidado: se o episódio de Guillain-Barré ocorreu em até 6 semanas uma vacina específica, esta imunização em especial deverá ser evitada.
2. “Vacinas contra Covid-19, estão liberadas?”
   1. Sim! A única que deve ser evitada em quem já teve Guillain-Barré, até o momento, parece ser a vacina Janssen/Johnson & Johnson, a Ad.26COV2.S.
3. “Quando tomar a vacina, após um episódio de Síndrome de Guillain-Barré?”.
   1. É consenso que não deverão ser imunizados pacientes em fase aguda de doença, visto que a imunoglobulina humana tende a neutralizar e reduzir de forma importante  efetividade das vacinas.
   2. Deve-se postergar a vacina em pacientes cujos sintomas começaram dentro dos últimos 3 a 12 meses.

É isso!

Acabamos, pessoal! Espero que os conceitos tenham ficado claros e que a Síndrome de Guillain-Barré passe a ser um tema dominado a partir de agora, fechado?

Ah, e se quiser conferir mais conteúdos de Medicina de Emergência, dê uma passada na Academia Medway. Por lá, disponibilizamos diversos e-books e mini cursos completamente gratuitos que te ajudará na prova de residência
Aquele abraço e até a próxima! 

Referências:

1. CHANDRASHEKHAR. S; et al. Guillain-Barré syndrome in adults: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate.Litteratura válida até Abril de 2022. Última atualização: 11 de Fevereiro de 2022.

2. MURLEY A.S; et al. Guillain-Barré syndrome in adults: Treatment and prognosis. UpToDate.Litteratura válida até Abril de 2022. Última atualização: 05 de Maio de 2022.