Uma prévia sobre placenta prévia total

Fala galera! Mesmo com todo avanço na área médica, as hemorragias obstétricas ainda estão entre as principais causas de morte materna, perdendo apenas para as síndromes hipertensivas. A ocorrência de placenta prévia total eleva o risco de hemorragias nos períodos de anteparto, intraparto e pós-parto, portanto devemos sempre lembrar dessa entidade, que vem se tornando cada vez mais frequente, acompanhando o elevado índice de cesáreas. 

O que é placenta prévia? 

Vamos lembrar: em obstetrícia chamados de “prévio” tudo o que se encontra entre apresentação fetal e colo do útero. Por isso, a placenta prévia nada mais é do que a presença de tecido placentário inserido parcial ou totalmente no segmento inferior do útero, após a 28ª semana de gestação. E por que depois da 28ª semana de gestação? Você deve lembrar que existe o fenômeno de migração placentária, no qual o corpo uterino cresce mais rápido que o segmento do istmo. Assim, a placenta é translocada para cima ao longo da gravidez, o que faz com que a minoria das placentas classificadas como prévias antes de 28 semanas seja realmente prévia no termo da gestação. 

Antigamente, as placentas com inserção no segmento do útero eram classificadas em placentas centro-total, centro-parcial, marginal e de inserção baixa. Atualmente, chamamos de placenta prévia aquela que recobre o orifício interno do colo uterino, total ou parcialmente. Aqui encontram-se as antigas placentas centro-totais e centro-parciais. 

Já as placentas que se inserem no segmento uterino, mas que não tem uma relação propriamente dita com o orifício interno do colo são chamadas de placenta de inserção baixa. Nesses casos, a borda placentária dista menos de 2cm do orifício interno do colo. 

Considerando a classificação acima, você consegue entender porque as principais repercussões maternas e fetais são observadas nas placentas prévias propriamente ditas, especialmente as placentas prévias totais.

O que predispõe placenta prévia?

Existem vários fatores de risco para placenta prévia, a maior parte deles relacionados com alteração da arquitetura endometrial, favorecendo a implantação anormal da  placenta. De longe, o fator de risco mais importante atual é o parto cesáreo anterior, junto com o antecedente de curetagem uterina. Outros fatores como a multiparidade e o tabagismo levam a uma vascularização deficiente da decídua, também favorecendo a implantação mais baixa. Outros fatores de risco incluem: idade materna avançada (>35 anos), gemelaridade e o próprio antecedente de placenta prévia. 

Como diagnosticar?

O quadro clínico da placenta prévia total é aquele que mencionamos no começo desse post: o de sangramento da segunda metade da gestação. Mas as características desse sangramento ajudam muito na suspeita clínica: o sangramento é vermelho-vivo, indolor, de início repentino, com recidivas e com aumento progressivo ao longo da gestação. Para guardar, podemos usar o acrônimo abaixo:

Progressivo (gravidade progressiva);

Repetitivo

Espontâneo

Vermelho vivo/rutilante;

Indolor;

Ausência de SFA e de hipertonia uterina.

O principal diagnóstico diferencial é sempre o descolamento prematuro da placenta. Porém, a ausência de hipertonia uterina e a manutenção do bem estar fetal já ajudam a pensar na placenta prévia total como a primeira possibilidade numa gestante com sangramento vaginal.  Um outro diagnóstico diferencial é a rotura uterina, mas que se diferencia bastante dos quadros de placenta prévia pelo relato de sangramento acompanhado de dor, frequentemente desproporcional. 

E o toque vaginal?

Gente, muita atenção agora! Durante o exame físico, o toque vaginal é absolutamente proibido devido ao risco de provocar hemorragia abundante. Isso porque o toque pode predispor a uma separação parcial entre córion e decídua, favorecendo o sangramento, com riscos de instabilidade materna. Por isso, numa gestante que procura o pronto socorro com sangramento vaginal, se existe a possibilidade de placenta prévia, o exame cessa no exame especular. Inclusive o  exame especular mostra as características do sangramento e possibilita a decisão pela conduta expectante que veremos mais à frente, se o sangramento não for ativo. 

Vale lembrar que o sangramento na placenta prévia é basicamente de origem materna, e que o estado hemodinâmico da paciente é reflexo direto da quantidade da hemorragia. 

Como confirmar o diagnóstico de placenta prévia total?

A ultrassonografia transvaginal é padrão-ouro para diagnosticar placenta prévia total. Durante o exame visualizamos tecido placentário recobrindo o orifício interno do colo do útero. O transdutor deverá ser introduzido cuidadosamente para não desencadear sangramentos.

Se houver suspeita de placenta prévia total antes de 28 semanas de idade gestacional, numa paciente assintomática, uma nova ultrassonografia é realizada na 32a semana.

Como é a decisão obstétrica?

Frente a um achado de placenta prévia durante a rotina de pré-natal, a conduta sempre é informar a gestante sobre o diagnóstico de placenta prévia e orientá-la a procurar o hospital diante de qualquer sangramento vaginal. Também orientamos evitar atividade física extenuante e relações sexuais.

A conduta obstétrica depende da idade gestacional, da presença de hemorragia e da gravidade desta, bem como a presença ou não de trabalho de parto. Lembrando que na presença de sangramento vaginal e/ou contrações uterinas, a conduta é sempre de internação da gestante, para controle materno, vigilância hemodinâmica, e controle hematimétrico. Vale lembrar ainda da avaliação regular da vitalidade fetal.

Frente a uma gestante com sangramento no pronto socorro, devemos sempre avaliar os sinais vitais, proceder à monitorização contínua da paciente, controlar débito urinário, obter acesso venoso e coleta de exames complementares. Os principais exames a serem solicitados no contexto de emergência são hemograma completo, coagulograma, exames de função renal e tipagem sanguínea (para avaliar necessidade de imunoglobulina anti-D). Associamos ainda a coleta de provas cruzadas, fibrinogênio e reserva de concentrado de hemácias a depender do nível de sangramento da gestante. 

Casos críticos podem depender inclusive de acesso venoso central, que você pode relembrar aqui.

Assim sendo, são duas as condutas possíveis:

• Expectante: destinada para as gestações pré-termo, com sangramento em pequena quantidade, não ativo, desde que estabilidade materna e ausência de sofrimento fetal. Nessa categoria encontram-se boa parte das gestantes, já que a maioria dos sangramentos são autolimitados, sem ameaça iminente para a gestante ou para o feto. Vale lembrar da corticoterapia nesses casos, quando a idade gestacional é inferior a 34 semanas. A alta hospitalar com controle domiciliar é quase sempre exceção, ou seja, a gestante muitas vezes fica internada até a resolução da gravidez. O parto é programado com 37 semanas de idade gestacional.
• Ativa: com resolução imediata da gestação por cesárea nos casos de sangramento materno incontrolável, comprometimento da vitalidade fetal, ou gestação de termo. A via de parto na placenta prévia total é sempre cesárea. 

Quais são as principais complicações da placenta prévia total?

Uma vez que a placenta prévia total encontra-se inserida no segmento inferior do útero, ela está relacionada a anormalidades de apresentação e da própria composição da placenta. Por isso, são comuns a inserção velamentosa do cordão, apresentações fetais anômalas e vasa prévia. Outras complicações comuns são a restrição de crescimento intra-uterino e a ruptura prematura das membranas ovulares.

São complicações neonatais mais frequentemente observadas nos casos de placenta prévia a hipóxia neonatal, o baixo peso ao nascer e anemia. Por isso o objetivo de uma paciente com placenta prévia é sempre atingir a idade gestacional de termo, pois a prematuridade implica em maior morbidade neonatal. A ACOG recomenda a resolução entre 36 e 37 semanas de gestação, e os protocolos do Ministério da Saúde e da FEBRASGO preconizam o parto com 37 semanas. 

Mas o maior temor do obstetra de uma paciente com placenta prévia total é o acretismo placentário, que merece um tópico só para si. 

O que é acretismo placentário?

O acretismo consiste na aderência anormal da placenta ao miométrio, podendo ser parcial ou total. Os principais fatores de risco para essa invasão são as cicatrizes uterinas, idade materna avançada e multiparidade. Alguns estudos mostraram relação do acretismo placentário com antecedente de ablação endometrial, embolização uterina é a radioterapia pélvica.

Podemos classificar o acretismo em três tipos principais, a saber:

Tipo	Grau de invasão
Acreta	Adere o miométrio, mas sem invasão propriamente dita (acometimento mais superficial)
Increta	Invade até o miométrio
Percreta	Atinge a serosa ou mesmo órgãos adjacentes

Sempre que a paciente tiver o diagnóstico de placenta prévia, devemos proceder investigação para o acretismo. O melhor exame para pesquisa de acretismo é a ultrassonografia, especialmente nos casos de placenta prévia total anterior. A ressonância magnética de pelve é destinada para os casos de dúvida diagnóstica ou ainda para casos de placenta prévia total posterior. Se houver suspeita de invasão de órgãos adjacentes, como bexiga ou intestino, podemos lançar mão de exames como a cistoscopia e colonoscopia para melhor avaliação. 

Resumindo…

• A hemorragia materna está entre as principais causas de morte materna.
• O fator de risco mais importante para placenta prévia é cesariana anterior.
• O diagnóstico de placenta prévia só pode ser feito após 28 semanas de gestação, quando a migração placentária está completa. 
• O ultrassom transvaginal é o melhor exame para diagnosticar placenta prévia.
• O sangramento na placenta prévia tende a ser indolor e progressivo.
• Devemos investigar acretismo placentário nos casos de placenta prévia em gestantes com cesarianas pregressas.  
• É fundamental a programação do parto em serviço terciário em casos de acretismo placentário devido ao maior risco de complicações.

É isso!

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Então é isso, aquele abraço e até a próxima!