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Placenta acreta: conceito, riscos e como diagnosticar

Salve, galera! Seguinte: nem só de dor torácica e abdome agudo vive o médico emergencista, certo? Por isso, hoje vamos incrementar o blog (e seus conhecimentos) com um tema importantíssimo no contexto das urgências obstétricas: a placenta acreta. E não é à toa que esse assunto vem sendo cada vez mais debatido: nos últimos 50 anos houve um aumento dramático (de cerca de 10 vezes) na ocorrência da placenta acreta. Mas por acaso você sabe por quê? Não? Então vem descobrir com a gente! 

Pra começar: o que é a placenta acreta?

Após a expulsão do bebê, normalmente a placenta se desprende da parede uterina com certa facilidade, no terceiro período do parto ou secundamento. Quando a placenta se encontra anormalmente aderida no miométrio, dificultando sua expulsão do útero, temos o acretismo placentário. O quanto a placenta está inserida no útero define a sua classificação.

A placenta acreta adere ao miométrio, a increta o invade e a percreta ultrapassa o miométrio, podendo alcançar órgãos vizinhos como a bexiga e os paramétrios. Quer um macete pra você nunca se esquecer dessa graduação? Perceba que essas formas de acretismo placentário apresentam gravidade crescente de acordo com a ordem alfabética. Então a acreta é a menos grave, a increta intermediária e a percreta é a mais grave de todas. E a frequência de cada uma? A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15% e a percreta, 5%. Felizmente, a mais preocupante é a menos frequente! 

Figura 1: Anomalias da inserção da placenta acreta, increta e percreta. Fonte: Rezende Obstetrícia, 13ª edição.
Figura 1: Anomalias da inserção da placenta: acreta, increta e percreta. Fonte: Rezende Obstetrícia, 13ª edição.  

Outro jeito de classifica-la é de acordo com a aderência dos cotilédones. Quando todos eles se aderem temos o acretismo total, só alguns caracteriza o acretismo parcial e só de um ou parte de um deles é o acretismo focal

A ascensão acreta

O aumento na prevalência da placenta acreta está diretamente relacionada ao seu fator de risco mais importante: placenta prévia em mulheres que passaram por cesárea. Isso ocorre pela deficiência de decídua basal na zona da cicatriz uterina. A elevação da taxa de cesarianas aumenta a prevalência de placenta prévia, e o acretismo acompanha. E mais: o risco aumenta com o número de procedimentos. 

Outros fatores de risco, além da placenta prévia-cesárea incluem: curetagem uterina, miomectomia, cirurgia vídeo-histeroscópica, idade materna acima de 35 anos, multiparidade, irradiação pélvica, ablação endometrial e embolização uterina. 

A importância da suspeição na hora de diagnosticar a placenta acreta

A apresentação clínica do acretismo é uma hemorragia profusa, no momento da tentativa de descolamento placentário. Por isso é tão importante o diagnóstico pré-natal, importante para o planejamento do parto. Quanto temos uma paciente com placenta prévia e cesárea anterior, é mandatório avaliar a possibilidade de acretismo. Dois exames são bastante sensíveis e específicos nesse diagnóstico. Você tem algum chute? 

Claro que a ultrassonografia entra aqui, sendo o procedimento de escolha pela praticidade e baixo custo, podendo ser complementada pela dopplerfluxometria. A ressonância magnética também é especialmente útil porque caracteriza o tipo de acretismo e a invasão de estruturas vizinhas. 

Eu acredito no acretismo, e agora?

O planejamento do parto associa-se com uma menor morbidade materna. A interrupção eletiva da gestação deve ser programada por via alta, preferencialmente em centro de referência, com equipe multidisciplinar. É importante ainda orientar a gestante e familiares sobre a condição e as complicações possíveis, como hemorragia, necessidade de hemotransfusão, histerectomia e pós-operatório em UTI. Lembre-se da importância da comunicação médico paciente. 

A placenta acreta é hoje uma das maiores indicações de histerectomia periparto, sendo a histerectomia total abdominal o tratamento cirúrgico preconizado. Algumas opções conservadores, todavia, tem sido sugeridas e debatidas para mulheres que querem preservar a fertilidade ou quando a invasão da placenta for tão profunda que a histerectomia representa um risco inaceitável de sangramento ou de lesão a tecidos adjacentes.

Os principais tratamentos conservadores são: conduta expectante, deixando a placenta para ser reabsorvida ou expulsa (associada a hemorragia, infecção e necessidade de histerectomia de emergência); ressecção histeroscópica, preferencialmente guiada por métodos de imagem; 

terapia com fármacos (metotrexato) e cirurgia com preservação do útero. As complicações esperadas a longo prazo são: sinéquias uterinas graves, amenorreia, recorrência da placenta acreta e até ruptura uterina em nova gestação.

É isso! E aí, vai saber o que fazer na hora de diagnosticar uma placenta acreta?

Agora você entendeu o por quê do aumento na incidência de acretismo placentário e o mais importante: como não comer bola na hora de diagnosticar a placenta acreta. Está pronto para lidar com esse caso se ele chegar no seu plantão?

E, falando em plantão, se você já se perguntou coisas como “eu sei tocar uma parada sozinho?”, “sei intubar um paciente sozinho?” ou “sei passar um central sozinho?”. Caso a resposta para algumas dessas perguntas seja “sim”, sugiro dar uma olhada no nosso e-book gratuito O que você precisa saber antes de dar plantão em um lugar novo, que vai te mostrar quais passos vão impactar na sua escolha por um novo plantão.

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Até mais!

* Colaborou Julia Elisa Silva Nunes Pais, aluna da faculdade UFG.

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.