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Abordagem radiológica da pneumonia

Fala, pessoal! Tudo bem com vocês? Hoje iremos tratar da abordagem radiológica da pneumonia, um assunto muito importante para a vida clínica e para as provas de residência.

É necessário entender inicialmente que esses padrões radiográficos não são específicos, podendo se sobrepor a outras patologias. Então por favor, não fiquem chateados quando o amigo radiologista pedir para correlacionar com os dados clínicos e laboratoriais do paciente. Acreditem, as vezes recebemos apenas a palavra “tosse” escrita no pedido do exame.

Vamos juntos então?

Primeiramente, o que é pneumonia?

A pneumonia é definida como processo inflamatório agudo que acomete as vias aéreas de etiologia por vírus, bactéria e fungos. Podemos classificar as pneumonias como adquiridas na comunidade (fora do ambiente hospitalar e até 48 h após internação) e nosocomial/hospitalar

Os agentes etiológicos mais comuns da pneumonia adquirida na comunidade são o streptococcus pneumonie, enquanto na nosocomial temos o s. aureus e bactérias gram negativas.

Clinicamente se apresenta com febre, tosse, expectoração, bem como estertores, roncos e crepitações na ausculta

E a radiologia entra onde nessa história?

Então galera, a abordagem radiológica da pneumonia é cada vez mais importante para identificação dos achados sugestivos e para afastar outras causas que simulem a patologia

A radiografia é utilizada como método inicial de avaliação sendo útil para identificar achados associados como derrame pleural e realizar o controle da resposta terapêutica. Lembrando que a resolução completa da alteração da imagem ocorre em até seis semanas, na maioria dos casos. Já a TC é muito importante para a avaliação de complicações (que veremos a seguir) e analisar anormalidades que alterem o prognóstico da doença, como por exemplo a presença de bronquiectasias.

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Mas vão ter diferença nas imagens das pneumonias?

Sim, pessoal! A infecção bacteriana se apresenta com alguns padrões que veremos a seguir: pneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia redonda.

A pneumonia lobar apresenta-se como uma consolidação, com distribuição não segmentar, podendo apresentar broncograma aéreo no seu interior (brônquios aerados), como veremos nas imagens abaixo:

Área de consolidação no lobo superior direito, limitada pela fissura horizontal (seta verde), com broncograma aéreo no seu interior (seta roxa) relacionado a pneumonia
Área de consolidação no lobo superior direito, limitada pela fissura horizontal (seta verde), com broncograma aéreo no seu interior (seta roxa). Fonte: Learning Radiology: Recognizing the basics. 3ª edição.
área de consolidação com presença de broncograma aéreo no seu interior relacionado a pneumonia
Área de consolidação com presença de broncograma aéreo no seu interior. Fonte: CBR – Tórax 1ª Edição, página 72

A broncopneumonia em geral progride dos bronquíolos para o envolvimento de todo o lóbulo pulmonar. Na TC pode se apresentar com consolidações esparsas e opacidades centro lobulares com padrão de árvore em brotamento que inferem acometimento de pequenas vias aéreas.

Áreas de consolidação nas regiões médias e inferiores do pulmão esquerdo (setas azuis) relacionado a pneumonia.
Áreas de consolidação nas regiões médias e inferiores do pulmão esquerdo (setas azuis). Fonte: CBR – Tórax, 1ª edição, página 280.
Consolidação periférica (circundada em azul) com vidro fisco circunjcante, situada na língula pulmonar. Associam-se nódulos centro lobulares (circundada em roxo) no lobo médio.
Consolidação periférica (circundada em azul) com vidro fisco circunjcante, situada na língula pulmonar. Associam-se nódulos centro lobulares (circundada em roxo) no lobo médio
Consolidação periférica (circundada em azul) com vidro fisco circunjcante, situada na língula pulmonar. Associam-se nódulos centro lobulares (circundada em roxo) no lobo médio. Fonte: CBR – Tórax, 1ª edição, página 280.

Na pneumonia redonda observamos uma área de consolidação arredondada ou oval, que pode até mesmo simular uma lesão expansiva. Em geral é mais comum em crianças.

Consolidação que não apaga a silhueta cardíaca, portanto está localizada no lobo inferior direito, de aspecto arredondado, associado a pneumonia
Consolidação que não apaga a silhueta cardíaca, portanto está localizada no lobo inferior direito, de aspecto arredondado.
Fonte: CBR – Tórax, 1ª edição, página 261.
Consolidação arredondada (circundada em azul), no lobo superior esquerdo, com broncograma aéreo no interior (seta roxa);
Consolidação arredondada (circundada em azul), no lobo superior esquerdo, com broncograma aéreo no interior (seta roxa);
Consolidação arredondada (circundada em azul), no lobo superior esquerdo, com broncograma aéreo no interior (seta roxa); Fonte: https://radiologykey.com/pulmonary-infections-in-the-normal-host/

E quais as complicações da pneumonia?

As principais complicações das pneumonias são o abscesso pulmonar, pneumonia necrotizante, pneumatocele e derrame pleural. As quais iremos detalhar a seguir:

Abscesso pulmonar

Ocorre quando há necrose do tecido pulmonar por causa da infecção. Na TC pode se apresentar inicialmente como uma lesão hipodensa que tem realce periférico ao contraste e em geral progride para uma lesão cavitada com presença de gás e líquido no seu interior. Os contornos da cavitação do abscesso em geral são regulares, isto serve para diferenciar de neoplasias que cavitem, pois as mesmas tendem a apresentar contornos mais grosseiros e espessados.

Lesão cavitada, arredondada com nível líquido situada no lobo inferior direito, associada a pneumonia.
Lesão cavitada, arredondada com nível líquido situada no lobo inferior direito, associada a pneumonia.
Lesão cavitada, arredondada com nível líquido situada no lobo inferior direito. Fonte: CBR – Tórax, 1ª edição, página 282.
Abscesso pulmonar no lobo inferior direito, com nível hidroaéreo. Fonte: Métodos Diagnósticos por Imagem nas Doenças do Tórax, 1ª edição, página 266.
Abscesso pulmonar no lobo inferior direito, com nível hidroaéreo. Fonte: Métodos Diagnósticos por Imagem nas Doenças do Tórax, 1ª edição, página 266.

Pneumonia necrotizante

Ocorre quando temos a necrose do parênquima pulmonar no interior de um processo infeccioso. Em geral aparecem como áreas de hipotransparência/hipodensidades em uma consolidação pulmonar, que evoluem para cavitações e focos de necrose. Se diferem dos abscessos que são mais bem definidos e com pouca consolidação circunjacente.

Pneumonia necrotizante, caracterizado por múltiplas cavidades aéreas mal definidas (setas) no meio de uma consolidação (área circundada).
Fonte: Métodos Diagnósticos por Imagem nas Doenças do Tórax, 1ª edição, página 266.
Pneumonia necrotizante, caracterizado por múltiplas cavidades aéreas mal definidas (setas) no meio de uma consolidação (área circundada).
Fonte: Métodos Diagnósticos por Imagem nas Doenças do Tórax, 1ª edição, página 266.

Pneumatocele

São espaços císticos no pulmão repletos de gás, que podem apresentar níveis líquidos no interior.

Na imagem, irá aparecer como uma lesão arredondada com conteúdo gasoso e paredes finais. Pode se resolver de forma espontânea ou mesmo durante o tratamento da infecção.

Opacidades focais esparsas e pneumatocele no lobo inferior direito (seta azul).
Opacidades focais esparsas e pneumatocele no lobo inferior direito (seta azul).
Opacidades focais esparsas e pneumatocele no lobo inferior direito (seta azul).
Fonte: CBR – Tórax, 1ª edição, página 283.

Derrame pleural 

Derrame parapneumonico pode ocorrer em até 50% dos casos de pneumonia bacteriana. Pequenos derrames são bem vistos em radiografias em perfil com decúbito lateral. A TC é muito importante para a avaliação de loculações ou mesmo de complicações do derrame com formação de empiema.

Derrame pleural parapneumônico à direita, localizado posteriormente devido à gravidade.
Derrame pleural parapneumônico à direita, localizado posteriormente devido à gravidade.
Derrame pleural loculado, caracterizado pela extensão do líquido até a parte anterior do tórax, sendo um provável empiema relacionado a pneumonia.
Derrame pleural loculado, caracterizado pela extensão do líquido até a parte anterior do tórax, sendo um provável empiema. Nesse caso, somente a drenagem não é suficiente, frequentemente necessitando de abordagem cirúrgica. Fonte: USP-SP 2018, questão 48.

Considerações finais: utilize sabiamente a radiologia para auxiliar na clínica

Então, galera na nossa conversa relembramos os achados das pneumonias. Relembramos seus padrões radiológicos e suas principais complicações. O mais importante que devemos fixar é saber quando solicitar os exames (principalmente para avaliar complicações e afastar outras causas) e lembrar que muitas vezes aos padrões radiológicos podem se sobrepor. Recordem, também, que na maioria dos casos a resolução das alterações de imagem ocorrerão em até 6 semanas.

Entender como os achados medicina diagnóstica auxiliarão no dia-a-dia de vocês, é um importante diferencial para se tornarem grandes médicos.

É isso, pessoal!

Espero que todos tenham gostado e que tenha acrescentado conhecimento para prática de vocês. Lembrando que o nosso curso Intensivo São Paulo está aberto a inscrições e nele vocês tem um curso completo de radiologia que vai auxiliar muito para sua vida!

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LuisEduardo Souza

Luis Eduardo Souza

Nascido em 93 no meu país que se chama Pará. Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará e formado em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital Porto Dias em 2020. Apaixonado por radiologia, investimentos e interações sociais, não necessariamente nessa ordem.