Achados de imagem no diagnóstico da pneumonia

Fala pessoal, tudo certo? Quantas vezes nos deparamos com um quadro típico de pneumonia, e ao analisar o exame de um paciente ficamos em dúvida com a imagem diante de nossos olhos? Bom, para tentar simplificar e sistematizar a análise, neste texto abordaremos os principais achados de imagem na radiografia, tomografia computadorizada e ultrassonografia de tórax, discutindo suas indicações, vantagens e desvantagens, além dos principais padrões radiológicos encontrados na pneumonia.

Bora lá?

Primeiro: preciso pedir imagem para todos os casos de pneumonia?

Em primeiro lugar, temos que ter em mente que a radiografia de tórax é solicitada para todos os pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade. Assim, diante de um quadro clínico típico (tosse, expectoração, febre, dispneia, etc) associado a um exame físico compatível, com redução do murmúrio vesicular e crepitações à ausculta por exemplo, devemos solicitar a radiografia já pensando em qual topografia buscar as alterações.

De maneira geral, é preferível realizar o RX de tórax nas incidências em posteroanterior (PA) e perfil, porém em situações especiais, ela pode ser feita em decúbito lateral, com raios horizontais (Laurell); em incidência apicolordótica; oblíqua; em expiração máxima; e com marcadores de tórax.

Entendi, pedir para os casos supeitos! Mas por onde eu começo a procurar achados de imagem?

  • A TÉCNICA ADEQUADA: o primeiro passo para avaliar exames e buscar achados de imagem é analisar se a técnica está adequada para a interpretação. No caso do raio-x de tórax, é importante verificar o alinhamento (clavículas centradas e as escápulas fora do campo e simétricas), o grau de penetração dos raios (os processos espinhosos das primeiras vértebras devem estar visíveis e as inferiores não) e à inspiração (visualização de 9-11 arcos costais posteriores). Depois, seguimos para a interpretação dos achados.
  • SISTEMATIZANDO A ANÁLISE: é importantíssimo que haja uma sistematização do que procurar no exame. Não tem receita pronta, e você pode encontrar sua própria ordem de análise desde que nada fique para trás. Uma sugestão é iniciar da periferia seguindo para as estruturas do centro, por exemplo: partes moles — arcabouço ósseo — mediastino e traqueia — hilos e trama vascular pulmonar — cúpulas e seios costofrênicos — coração e aorta).
  • OS ACHADOS: no contexto de uma pneumonia, caracteristicamente encontramos áreas de hipotransparência, classicamente chamadas de condensação pulmonar, ou consolidação.
Exemplo de achados de imagem
Créditos: Radiology Assistant

Entretanto, em muitos casos, a imagem da pneumonia no RX pode ser muito sutil, podendo-se então lançar mão da tomografia ou até mesmo da ultrassonografia de tórax, especialmente nos casos graves, complicados ou imunossuprimidos.

A ultrassonografia de tórax, portanto, pode ser encarada como uma estratégia diagnóstica complementar à radiografia em quadros pneumônicos, além de vir sendo especialmente utilizada na emergência, a fim de identificar líquido livre, no caso de uma pneumonia que complicou com derrame pleural, por exemplo, ou para guiar procedimentos, como a toracocentese. 

É um exame simples, não invasivo e eficaz em identificar diversos artefatos acústicos que representam alterações parenquimatosas pulmonares. 

Mas calmaí…

Para reconhecer os achados anormais da US de tórax, é preciso antes entender o que é normal neste exame. Para isso, vamos revisar rapidamente os artefatos sonoros considerados fisiológicos:

  • Linha pleural, com o sinal do deslizamento, entre e logo abaixo de duas costelas consecutivas;
  • Linhas A, que representam artefatos de reverberação oriundos da linha pleural. Aparecem como semicírculos hiperecogênicos paralelos que se repetem em intervalos iguais. Isoladamente, indicam presença de ar, mas não diferenciam pulmão aerado de pneumotórax. 
Outro exemplo de achados de imagem na US
Créditos: livro de emergências da USP
  • A presença de lung sliding / deslizamento (corresponde a identificação dinâmica da pleura).
  • O sinal do morcego (bat-wing sign), determinado pelo conjunto da linha pleural disposta entre duas costelas.
Créditos: livro de emergências clínicas da USP

Classicamente, na pneumonia intersticial, como os septos inter e intralobulares estão espessados, é comum encontrarmos no US múltiplas linhas B coalescentes, representando “vidro fosco”, além de diminuição do deslizamento pulmonar. Já na pneumonia alveolar, observa-se o padrão de “consolidação”, em que o parênquima pulmonar se torna parecido com o parênquima hepático.

Outro exemplo de achados de imagem
Créditos: artigo “Avanços na Ultrassonografia Pulmonar”

Dentre as limitações da US de tórax, está o fato de ser operador-dependente e da curva de aprendizado necessária para aplicação do método.

Outro ponto interessante de comentar sobre a US de tórax ao se pensar em achados de imagem é sobre seu uso no chamado protocolo Blue (bedside lungultrasound in emergency) para diagnóstico etiológico da insuficiência respiratória aguda como método complementar ao exame clínico. 

De acordo com este protocolo, o transdutor curvilíneo é posicionado em 3 pontos específicos (Figura 8): 

• Ponto superior: posicione a mão sobre o hemitórax do paciente com o dedo mínimo imediatamente abaixo da clavícula. O ponto é localizado no meio da mão. 

• Ponto inferior: posicione a outra mão imediatamente abaixo da anterior, excluindo-se o po – legar. O ponto é localizado no meio da mão. 

• Ponto PLAPS (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome): intersecção da linha axilar posterior com uma linha horizontal que passa pelo ponto pulmonar inferior.

protocolo blue - usg torax.png
Créditos: livro de emergências clínicas da USP

Já a tomografia computadorizada de tórax se destaca por sua sensibilidade e especificidade superiores à radiografia, sendo indicada nos casos extremamente suspeitos, mas com radiografia negativa ou não específica, bem como para avaliação de possíveis complicações (empiema, derrame pleural, linfonodomegalias e cavidades), além de auxiliar o médico na orientação e eventual necessidade de biopsia pulmonar. É um método mais caro, menos acessível e invasivo, por isso, deve ser muito bem indicado antes de realizado.

ttcpneumonia.png
Créditos: Fleury

Tipicamente, a TC de tórax na pneumonia vai mostrar áreas de consolidação, opacidades e eventualmente, podem aparecer espessamentos septais.

Enfim, é isso!

E aí? Já está se sentindo mais seguro para encarar uma imagem de pulmão? É claro que o mais importante para dominar bem a vasta gama de padrões radiológicos é observar o maior número de exames possível e ganhar experiência visual. Mas agora, quando pintar uma dúvida, você já sabe o básico para começar a interpretação. 

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Grande abraço e até mais!

* Colaborou Gabrielle Batalha Ornellas Bretas Monteiro, graduanda de Medicina na Universidade Federal de Juiz de Fora

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.