Aborto infectado: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! O assunto de hoje é aborto infectado. Vamos te dar um exemplo, e você deve pensar se o caso se encaixa como aborto infectado ou não: Você está no seu plantão no interior do estado de São Paulo, chega uma paciente MCR, branca, 24 anos, G2PN1A0, IG 10 semanas, relatando dor lombar intensa que persiste há horas, secreção de cheiro forte e, posteriormente, houve um episódio de sangramento. Relata estar também com febre (38ºC) e indisposição. 

Ao exame físico apresentava-se com queda do estado geral, anictérica, acianótica, com febre de 39ºC, desidratada e hipocorada; ACV: RCR2T, BNF, FC:110bpm, sem sopros e pulsos normopalpáveis; AR sem alterações; Abdome: dor a palpação superficial e profunda em todo o abdome e sinal de Giordano positivo;

Exame ginecológico: presença de sangramento genital moderado com odor fétido e secreção purulenta, com dor ao toque bimanual, colo uterino aberto e volume uterino menor que o esperado;

O caso descrito acima ficou evidente para você que é um abortamento infectado? Se não, fica tranquilo que vamos destrinchar o caso todo com vocês para que fique ainda mais fácil de vocês identificarem esse tipo de aborto tanto na vida prática de pronto-socorro como nas provas de residência.

O que é um aborto infectado?

Eu sei que você já sabe de cor e salteado que o conceito de aborto é a interrupção da gravidez antes da 20ª semana de gestação ou com peso fetal inferior a 500g, mas é sempre bom reforçar, não é mesmo?

O aborto infectado corre por ascensão de bactérias da microbiota vaginal e intestinal à cavidade uterina, sendo muito comum em abortos provocados – com inserção de instrumentos e produtos químicos na cavidade uterina.

A infecção geralmente se inicia no endométrio com disseminação para o paramétrio, para o peritônio, para os linfáticos e para a circulação sistêmica, podendo evoluir para óbito. 

Classificação clínica do aborto infectado

A classificação clínica do aborto infectado é feita em 3 formas:

1. A infecção é limitada ao conteúdo da cavidade uterina, à decídua e, provavelmente, ao miométrio. A sintomatologia semelha a do abortamento completo ou incompleto. É pequena a elevação térmica (pouco acima de 38º C) e bom estado geral; as dores são discretas e contínuas, superpostas por cólicas. Não há sinais de irritação peritoneal e a palpação do abdome, como o toque vaginal é tolerado. Hemorragia escassa é a regra.
2. Em função da virulência do germe, e, sobretudo, do terreno, progride a infecção, agora localizada em todo o miométrio, paramétrio e anexos, comprometendo o peritônio pélvico. A hemorragia tem odor fecalóide mesclado a líquido sanioso, presente nos anaeróbios. A temperatura está em torno de 39º C e estado geral com taquicardia, desidratação, paresia intestinal e anemia. As dores constantes e espontâneas. O exame pélvico é praticamente impossível pela dor. Feito muito delicadamente, nota-se útero amolecido, mobilidade reduzida, empastados os paramétrios. O colo entreaberto;
3. Forma extremamente grave; a infecção é generalizada. As condições da genitália se repetem da mesma forma do tipo II. Há peritonite, septicemia e choque séptico. Temperatura elevada, hipotensão arterial, abdome distendido, vômitos e desidratação acentuada.

Sinais de infecção

Você sabe pontuar quais são os sinais de infecção? Vou dar uma ajudinha:

1. História de manipulação uterina;
2. Secreção vaginal com odor fétido;
3. Pus no colo uterino;
4. Irritação peritoneal;
5. Leucocitose>14.000 cél/mL;
6. Estado mental alterado;
7. Vasodilatação, pulso filiforme e FC>100bpm;
8. Cianose e palidez;
9. FR> 30irpm;
10. PA sistólica <90mmHg;
11. Oligúria <20ml/h;
12. Temperatura axilar ≥ 38ºC;
13. Náuseas e vômitos;
14. Coagulopatia.

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Diagnóstico

Geralmente, a paciente chegará com uma história ou com exame físico sugestivo de manipulação uterina ou infecção, e isso já deve acender uma luzinha na cabeça de vocês, pois são as causas mais comuns de abortamento infectado, somado ao sangramento com odor fétido.

Sempre que todos esses sinais que mencionamos aparecerem para você, lembre-se de pedir alguns exames como hemograma, tipagem sanguínea, VDRL, anti-HIV e creatinina (a creatinina é pedida em função do uso de aminoglicosídeo, pois quando houver sangramento importante com repercussão hemodinâmica ou síndrome anêmica aguda, a reserva de concentrado de hemácia com prova cruzada deve ser feita). O hemograma da paciente do caso vem com hemoglobina (hb)de 11,6g/dL, hematócrito (Ht) de 31,8%, contagem de leucócitos de 20840/mm3, sendo 2500 bastonetes (12%), contagem de plaquetas de 91000. Mostrando assim uma paciente com quadro infeccioso.

Os diagnósticos diferenciais são:

• Aborto evitável;
• Ameaça de aborto;
• Corioamnionite com membranas íntegras;
• Infecção do trato urinário
• Apendicite.

Possíveis complicações de um aborto infectado

As complicações possíveis são:

• Endomiometrite;
• Perfuração uterina ou de alças intestinais;
• Necrose miometrial;
• Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos;
• Tromboflebite pélvica;
• Peritonite generalizada;
• Choque séptico.

Tratamento

A paciente deve ficar sem alimentação, com controle de sinais vitais e da diurese, iniciar SF 0,9% 1.000 mL para correr em 1 hora e, posteriormente, SF 250 mL com clindamicina 2700mg e gentamicina 240mg IV para correr em 1 hora.

O uso de antimicrobianos deve cobrir um amplo espectro, assim o esquema é o citado em cima, pois a infecção geralmente é polimicrobiana, envolvendo a Escherichia coli, Streptococcus, anaeróbios e patógenos sexualmente transmissíveis. Deles o Clostrididum perfringens está associado a uma maior causa de morte. A associação de ampicilina (1g IV 4/4h) pode ser adicionada se o paciente estiver em mal estado geral, com febre persistente após 48 horas de antimicrobianos, piora ou não melhora substancial do quadro do paciente e presença de abscesso tubo-ovariano.

Já tá ligado que agora você precisa pensar em como prosseguir com o esvaziamento, né? Por ser uma paciente com 10 semanas de gestação sem eliminação do feto, você deve prescrever misoprostol 400ug intravaginal 3 h antes da AMIU e marcar a AMIU. Além de reavaliar a paciente em 2 horas e caso não haja sepse grave, levar para o procedimento. NUNCA realizar em paciente sem condições clínicas né, gente?

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Prognóstico

Caso a paciente apresente piora, investigue outro sítio de infecção, realizando exame de imagem de pelve, para descartar abscesso, apendicite. Solicite também urocultura, hemocultura e radiografia de tórax e avalie a necessidade de troca do esquema antibiótico. 

Depois de 48 horas apirética e em bom estado geral, a paciente pode receber alta hospitalar sem o uso de antimicrobiano.

NÃO SE ESQUEÇA: aborto infectado tem que ter manejo rápido e adequado para não evoluir para sepse grave e óbito.

Ufa, acabamos!

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*Colaborou: Nicole de Souza Bueno, aluna de medicina na faculdade FCMSJF