Acesso Venoso Central: tudo que você deve saber

O acesso venoso central (CVC) é a inserção de um cateter em veias de grande calibre (jugular interna, subclávia ou femoral) com a ponta posicionada na veia cava superior ou no átrio direito. É realizado por punção percutânea com técnica asséptica, preferencialmente guiada por ultrassom. Indicado em pacientes críticos, permite infusão de drogas vasoativas, nutrição parenteral e monitorização hemodinâmica com maior segurança.

Quais são os sítios mais comuns?

Os três principais sítios que são “buscados” neste procedimento incluem: 

• veia jugular interna;
• veia subclávia;
• veia femoral. 

Existem, claro, outros vasos venosos profundos e calibrosos, porém, por segurança, facilidade de acesso e técnicas consagradas, esses 3 são os clássicos. O passo a passo de cada punção é revisado em outro texto, pessoal! 

Há, ainda, o PICC (Peripherally Inserted Central Catheter), que, como o nome já diz, é um acesso central, mas em que se punciona uma veia periférica calibrosa, como na fossa antecubital e se direciona um cateter de bom comprimento, até que ele ocupe uma posição “central”. Embora diminua a incidência das punções de grandes artérias e o risco de pneumotórax, não é uma técnica isenta de riscos e os principais incluem trombose e infecção do sítio puncionado.

Quando está indicada a obtenção do acesso venoso central? 

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Agora, voltando ao assunto, temos as seguintes divisões: 

1. Falha de acesso venoso periférico

Nesse caso, obteremos o acesso venoso central simplesmente porque se configura uma completa incapacidade de “pegar uma veia” periférica. 

Como exemplos, podemos citar cenários nos quais os pacientes estão muito edemaciados, ou muito desidratados (choque hipovolêmico) e com pele mais endurecida. Assim, num contexto em que a equipe tenta puncionar diversos sítios periféricos, inclusive na veia jugular externa, que NÃO é um acesso venoso central, e não obtém sucesso,  “passar o central” pode ser a única forma de garantir um acesso venoso.

2. Necessidade de medicação incompatível com a realização em vaso periférico

Existem medicamentos e compostos que, pelo alto risco de flebite, ou necrose em caso de extravasamento, devem ser feitos em vaso venoso de grande calibre. É o caso de:

• Alguns quimioterápicos;
• Eletrólitos em altas concentrações ou em alta velocidade (ex: reposição de potássio em velocidades > 20 mEq/h ou em concentrações > 80 mEq/L deverá ser feito, necessariamente, por acesso venoso central, pela alta chance de flebite em veia periférica.  Atenção aos limites de velocidade e concentração na reposição do K, mesmo no central, beleza? São 20-40 mEq/h (idealmente de 5-10, bele?) e 80 – 120 mEq/L, no máximo! Sempre que possível, tente valores mais parcimoniosos e lembre-se do ECG, em ritmos mais intensos;
• Plasmaférese;
• Vasopressores: a vasopressina deve ser feita obrigatoriamente em acesso central. Já a noradrenalina requer um papo mais profundo. Se liga: a noradrenalina pode e deve ser infundida em acesso venoso periférico quando bem indicada. Isso deve acontecer por algumas horas até a obtenção, com calma, de um “central”. Em geral, a infusão de “nora” em acesso periférico costuma ser bem tolerada por até 6 h, caso feita em veia de bom calibre (fossa antecubital, por exemplo). E mais, há fontes que defendem tempos até maiores de permanência nesses sítios. Nada de ficar postergando a infusão de nora por não ter pego o central ainda, fechado?

Uma última mensagem, que aproveito para deixar aqui, sendo uma política de “boa convivência médica” e que merece relativização, é: caso necessário, comece a Nora no periférico e prepare, com tranquilidade, para obter o acesso central, ainda no seu plantão, especialmente se você está no começo da sua jornada naquele dia/noite. 

Apesar da infusão em vaso periférico calibroso ser inicialmente segura, deixar essa “função”  para o próximo plantonista caso você consiga realizar a punção e estando previsto tempo de infusão prolongado da droga, não é uma conduta bacana, tanto por “delegar” sua função a outro colega, mas principalmente porque isso aumenta a chance dessa medicação ser infundida por bem mais tempo que o ideal em veia periférica, aumentando o risco de complicações. 

Óbvio que se o plantão for a “materialização do caos na Terra”, se a indicação do cateter ocorreu muito no fim ou próximo disso, esse conselho pode ser revisto. Em suma, não devemos “nos atropelar” para pegar o acesso às pressas, quando a indicação for pela noradrenalina, mas também não podemos “terceirizar essa tarefa” de modo rotineiro, fechado?

Acesso venoso central para procedimentos e terapias com finalidades, demandas de fluxo e padrões de segurança bastante particulares. Isso inclui:

• Passagem de cateter de diálise, tanto de curta, quanto de longa permanência;
• Cateterização para instalação de filtro de veia cava;
• Instalação de marcapasso transvenoso.

3. Monitorização hemodinâmica invasiva

Podemos realizar avaliação de saturação venosa central, em acesso de duplo-lúmen, por exemplo.

4. Para nutrição parenteral

Qual sítio puncionar? 

Pessoal, essa decisão é muito particular e deve ser individualizada, incluindo alguns aspectos:

• Capacidade técnica e treinamento: se você nunca “pegou uma subclávia”, não tem quem te oriente, não domina a técnica, não deve se arriscar, pelo menos não em primeiro momento, num sítio que oferece um risco não desprezível de complicações, bele? 

• Falando em risco de complicações do procedimento em si, as principais incluem: punção inadvertida de artéria correspondente, infecção associada à punção (para os 3 vasos principais citados no começo do texto) e pneumotórax (exceto na femoral, claro!). 

Pneumotórax: se o paciente é extremamente magro, está sob ventilação mecânica, exercendo pressão positiva sobre pulmão e, por isso, com maior risco de pneumotórax, também devemos repensar qual o melhor sítio, sendo a jugular interna mais segura do que a subclávia, por exemplo.

• Risco de infecção: o local mais relacionado a essa complicação é a veia femoral, até por dificuldade de limpeza e proximidade com os tratos gastrointestinal e genitourinário. Assim, se o paciente é acamado, está com diarreia, demanda trocas de fraldas constantes, pode ser prudente evitar essa punção. O acesso venoso subclávio parece ser o que menos oferece risco de infecção.

• Risco de sangramento: a subclávia não oferece ponto de compressão adequada em caso de punção de artéria, ou seja, em um paciente em que tal risco é uma preocupação ainda mais relevante do que em cenário usual, vale a pena pensar em alternativas. Neste contexto (ex: paciente em anticoagulação plena), a veia femoral também ganha espaço, pela facilidade de compressão local.
• “Pensamento no futuro”: por vezes, pacientes dialíticos ou candidatos à diálise precisarão de confecção de fístulas arteriovenosas, o que requer artérias e veias subclávias e braquiais sadias. O acesso subclávio, por exemplo, pode distorcer essa anatomia, sendo geralmente evitado, em pacientes sob esse risco.
• Tempo de permanência do cateter: claro, por ter uma técnica mais simples, sem risco de pneumotórax, o acesso venoso central femoral é, por vezes, preferido em pacientes com necessidades mais breves dessa cateterização.

Vale lembrar que o uso recente da Ultrassonografia como guia da punção desses vasos venosos de grande calibre “veio para ficar”, com redução substancial (há trabalhos que falam em até 70%!) das complicações relacionadas ao procedimento. Não tem jeito, se você tem esse recurso no seu serviço, é obrigação se capacitar para utilizá-lo!

Existem contraindicações?

Primeira mensagem: em geral, não existe contraindicação absoluta ao procedimento, embora algumas condições possam te motivar a trocar o sítio de punção. 

Claro, se o paciente tem uma invasão tumoral de átrio direito ou uma deformidade anatômica grave de veias cavas, a discussão com especialistas pode viabilizar outras alternativas, mas não falaremos nesses cenários extremos, combinado?

Segunda mensagem: as contraindicações devem ser pesadas, considerando risco x benefício. As principais incluem:

• Coagulopatia: plaquetopenia parece ser mais importante do que alargamento dos tempos de protrombina (TP) e de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os limites de corte implicados em maior risco ainda são incertos. É dito que para Plaquetas < 20 mil e/ou INR > 3, deve-se considerar (não obrigatório) reposição de hemoderivados com intuito de correção ao menos parcial dos distúrbios. Valores menos “fora da referência” que esses não indicariam correção.
• Infecção do sítio de punção: caso haja infecção na pele do local em que você entraria com a agulha, é natural que busquemos trocar o sítio.
• Trombose ou lesão vascular proximal: por motivos óbvios, né, galera?
• Distorções anatômicas, por exemplo:

1. Cirurgias de cabeça e pescoço, fraturas de clavícula. 
2. Doenças unilaterais do pulmão (imagina se fazemos um pneumotórax no único pulmão normofuncionante? Cenário catastrófico!)

Mas como já dito, não há contraindicação absoluta. E como são vários os sítios possíveis, basta individualizar e achar o que oferece melhor relação risco x benefício, fechado?

Se você quiser revisar a abordagem completa de pacientes graves, vale a pena conferir a apostila de sepse e choque séptico, ela complementa bem as indicações de acesso central na prática.

Sobre o acesso venoso central, é isso!

É isso, pessoal! Esperamos que tudo tenha ficado claro e que você tenha compreendido o conteúdo!

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Referências

HEFFNER A.C. et al. Overview of central venous access in adults. Uptodate. Última Atualização: 10 de Maio de 2021.