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AVC isquêmico: o suprassumo das emergências neurológicas

Fala galerinha, tudo certo? Hoje vim aqui pra conversar com vocês um pouquinho sobre AVC isquêmico. A gente sabe que quando se trata de neurologia, muita gente torce o nariz só de pensar. Mas nem tudo dá pra ser “ao neurologista”, certo? E se tem uma coisa que todo médico precisa (ou deveria) saber de neurologia, é reconhecer um AVC.

Então, quando o paciente chega no PS com um lado do corpo fraco e a boca torta, por onde a gente começa? Se você já se perguntou isso, continua aqui comigo que até o final eu espero que a gente aprenda juntos como começar a conduzir um paciente com suspeita de AVC.

“Doutor, meu braço ficou fraco”: e agora?

Vamos começar do começo. AVC é a sigla para Acidente Vascular Cerebral, e pode ser de origem isquêmica (muito mais comum) ou hemorrágica (menos comum, mas potencialmente mais grave). Por ser mais frequente, o foco da nossa conversa vai ser o AVC isquêmico (AVCI), combinado?

Como outros eventos de origem vascular, é um quadro de origem súbita: não é infrequente que o paciente saiba relatar exatamente o que ele estava fazendo na hora que iniciou o déficit. Sem dúvidas, o sintoma que os pacientes referem com maior frequência é fraqueza de um lado do corpo e desvio de rima labial, associado ou não a hipoestesia do mesmo lado. Contudo, temos que lembrar que AVC não é só fraqueza. Qualquer déficit neurológico que surja agudamente deve deixar a gente com a pulga atrás da orelha para suspeitar de AVC: vertigem súbita, rebaixamento do nível de consciência, etc. 

Na suspeita de um déficit neurológico de origem vascular, existe uma escala que aplicamos para tornar mais rápida e objetiva a avaliação deste déficit: a escala do NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Nosso objetivo aqui não é destrinchá-la, mas precisamos saber que ela existe. Sua aplicação pode ser feita não só por médicos, mas também por outros profissionais de saúde, com o objetivo de quantificar rapidamente os déficits – afinal, como a gente vai ver mais pra frente, tempo é cérebro. Quem tiver interesse em conhecer a escala, é só clicar aqui. A pontuação da escala leva em consideração aspectos como nível de consciência, motricidade, sensibilidade e fala. Além da gravidade, a evolução da escala ao longo das horas e dias subsequentes também permite acompanhar a resposta do paciente ao tratamento!

Mas não é só isso. Tem outra coisa muito importante (e simples!) que não podemos esquecer de avaliar em um paciente com queixa de déficit focal: a glicemia capilar! A hipoglicemia é uma condição que pode provocar um déficit focal novo e simular um AVC, por isso todo paciente ganha um dextro, beleza?

Cara de AVC, focinho de AVC, mas… será que é AVC isquêmico?

O primeiro exame complementar que o paciente com suspeita de AVC deve fazer é uma tomografia de crânio sem contraste. O nosso objetivo aqui é descartar um evento hemorrágico: apesar de ser bem menos frequente, a abordagem terapêutica é completamente diferente do isquêmico (cujo tratamento envolve a trombólise química). Clinicamente, apesar de termos alguns sinais que podem sugerir um evento hemorrágico, como a cefaleia mais forte da vida ou rebaixamento do nível de consciência importante, são pouco específicos e só a tomografia de fato descarta o sangramento.

Ninguém aqui vai querer trombolisar alguém que está sangrando, certo? Por isso, a TC é sem contraste: se tiver algum sinal de sangramento, ele vai aparecer como uma imagem branca, hiperdensa na tomografia, e o nosso raciocínio vai ser outro.

Entretanto, se o seu paciente estiver dentro dos 80% de casos de AVC, portanto de origem isquêmica, a TC pode nos ajudar com algumas pistas:

  • Sinais precoces de isquemia: o território vascular acometido pode apresentar-se hipodenso, ou seja, mais escuro do que o tecido saudável ao redor, indicando que os neurônios daquela região estão sofrendo com a falta de suprimento vascular. Podemos ter perda da diferenciação entre córtex e substância branca e/ou apagamento dos sulcos, sinais indiretos de edema e isquemia.
  • Visualização do trombo arterial no clássico sinal da artéria cerebral média hiperdensa (que pode estar presente em outras artérias do cérebro, também).

A tomografia de admissão também tem o objetivo de classificar o paciente na escala do ASPECTS. Trata-se de uma escala que avalia 10 territórios diferentes em cada hemisfério: núcleo caudado, núcleo lentiforme, cápsula interna, ínsula e os segmentos M1 a M6 da artéria cerebral média. 

Todos os pacientes começam com 10 pontos no ASPECTS (TC normal) e a cada um desses territórios com hipodensidade o paciente perde um ponto. Por exemplo, hipodensidade em cápsula interna e núcleo lentiforme: menos dois pontos, ASPECTS 8. Quanto menor a pontuação, mais sinais de isquemia presentes e, portanto, maior a gravidade ou mais tardia é a evolução da isquemia.

A TC também pode ser absolutamente normal! Em todos esses casos, nos sentimos mais seguros para determinar a instituição do tratamento, seja a trombólise e/ou a trombectomia mecânica. 

I love the smell of alteplase in the morning…

O tratamento do AVC isquêmico é a trombólise com alteplase endovenoso, visando à recanalização do vaso obstruído. Infelizmente, não são todos os pacientes com AVC isquêmico que receberão tratamento específico para a causa da oclusão. Isso porque para indicarmos a trombólise, temos que avaliar se o paciente preenche alguns critérios:

  • O déficit neurológico deve ter se iniciado até 4h30 antes da admissão: caso a evolução do quadro seja mais prolongada que isso, o risco de sangramento aumenta muito. Quanto mais precoce o tratamento for instituído, melhor! Por isso,  ao coletar a história do paciente, é muito importante definir o tempo exato do início dos sintomas, pois isso influencia no tratamento que o paciente irá receber.
  • O paciente não pode ser trombolisado se: sintomas muito graves (classicamente, pontuação no NIH > 25), vítima de AVC ou TCE nos últimos 3 meses, coagulopatia (plaquetas < 100.000 ou INR > 1,7), AVC hemorrágico prévio, uso de DOACs, entre outros.

Para a realização da trombólise, a pressão arterial do paciente não deve ser maior que 185/110 mmHg, sendo autorizado o tratamento com drogas vasoativas (geralmente Nipride) se necessário.

A dose que utilizamos é 0,9 mg/kg de alteplase EV até um máximo de 90mg, sendo 10% da dose em bolus e o restante infundido em 1 hora. Durante a trombólise, o paciente deve ser monitorizado de perto: a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg e a escala do NIH deve ser repetida a cada 15 minutos. O objetivo é monitorar sinais de piora neurológica: caso o paciente apresente uma piora na escala do NIH de 4 pontos ou mais, está indicada a interrupção da trombólise e a repetição da TC de crânio de urgência para descartar transformação hemorrágica.  

Além da trombólise, atualmente nós também temos a trombectomia mecânica: é um procedimento neurointervencionista onde, por meio de acesso vascular (pela radial ou femoral), introduz-se um device que faz a aspiração do trombo.

A trombectomia mecânica tem alguns critérios mais específicos de inclusão: pacientes com oclusão arterial proximal (devido ao acesso vascular), com pontuação no NIH maior ou igual a 6 pontos. Inicialmente, eram incluídos pacientes com início do déficit em até 6 horas, mas atualmente sabemos que a trombectomia mecânica pode ser feita em até 24 horas de início dos sintomas em alguns casos específicos.

Vale ressaltar aqui que a trombectomia tem um NNT baixíssimo (apenas 3), ou seja, a cada 3 pacientes que são submetidos ao procedimento, 1 terá benefício real. É um dos tratamentos com melhor eficácia da Medicina!

E quando o paciente acorda com o déficit?

Quando o paciente foi dormir bem e acorda hemiparético, a avaliação fica um pouco mais delicada. Isso porque agora não temos como definir exatamente o momento de início dos sintomas, certo? E aí, como a gente define se pode fazer trombólise nesse paciente?

Nesses casos, existe uma avaliação mais específica que a gente consegue fazer por meio de ressonância magnética. Por meio de diferentes sequências, a RMN nos diz, indiretamente, o tempo de evolução da isquemia e, portanto, se é seguro aquele paciente ser trombolisado. 

Nossa, mas ressonância pra AVC? Pois é, meio diferente, né? Sabemos que no Brasil não é uma realidade, uma vez que a RMN é um exame caro, demorado e bem menos disponível do que a TC. Dessa forma, existe uma avaliação que podemos fazer pela própria tomografia chamada de perfusão: basicamente, o objetivo é definir quanto de tecido cerebral já está morto e quanto de tecido cerebral é potencialmente salvável. Então, baseado em uma estimativa do início dos sintomas do paciente (que foi validada por estudos), a gente define se será feita a trombólise. Legal, né?

É só o começo!

Depois de toda essa saga no serviço de emergência, inicia-se a segunda parte da saga, onde será investigada a causa do AVC para instituição da profilaxia secundária para evitar recorrências: ter um AVC prévio é o fator de risco mais importante para um novo AVC!

Além disso, os pacientes são avaliados por uma equipe multidisciplinar, composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos etc, com o objetivo de iniciar a reabilitação o mais precocemente possível, visando sempre a melhorar a qualidade de vida daquele paciente que eventualmente apresente alguma sequela do evento.

Nós poderíamos continuar conversando indefinidamente sobre AVC isquêmico, mas não é o nosso objetivo de hoje. Como eu disse, espero que esse textinho tenha sido esclarecedor para vocês, e que deixem de perceber a neurologia como um bicho de sete cabeças (eu juro que não é). Qualquer dúvida ou comentário, coloquem aqui embaixo que a gente responde!

E para você que trabalha nas emergências da vida e quer aprender mais sobre os principais casos que chegam no PS, não deixe de conferir o nosso curso, o PSMedway. Tenho certeza que vamos conseguir acrescentar cada vez mais para você se sentir ainda mais seguro para atuar nas emergências!

Muito obrigada, pessoal. Até mais!

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GabrielaMoraes

Gabriela Moraes

Gabi, nascida no interior de São Paulo, criada em Niterói (RJ) e capixaba do fundo do coração. Formada pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), atualmente é residente de Neurologia pela USP de Ribeirão Preto. Apaixonada pela medicina e, especialmente, pela neurologia e seus desafios, gosta do que desperta a sua curiosidade.