Como identificar os sinais precoces de AVC na TC

É muito comum na minha prática ver gente “batendo cabeça” pra avaliar os sinais precoces de AVC na TC. E não é por menos… isso depende de vários fatores, como a qualidade do tomógrafo do seu hospital e do computador que você está vendo a imagem! É claro que fica muito mais fácil se discutir com o radiologista de plantão, mas esse texto é pra você que trabalha na emergência e certamente vai atender AVC agudo e ter que tomar condutas sem perder tempo! Então, se você está inseguro sobre esse tema, leia este artigo, pois vamos esclarecê-lo com base em um caso clínico.

Caso clínico

Você chega no seu plantão para assumir a sala de emergência e encontra um paciente de 70 anos, hipertenso, tabagista, diabético e dislipidêmico com história de hemiparesia esquerda e síndrome de heminegligência instalados há 2h30min. Ele acabou de fazer a tomografia computadorizada (TC) de crânio (Figura 1).

E aí… você consegue identificar as alterações apontadas pelas setas? Consegue nomear os 4 sinais precoces de AVC na TC?

Figura 1: Consegue nomear os sinais precoces de AVC na TC?
Figura 1: Consegue nomear os sinais precoces de AVC na TC? (Crédito: Reprodução)

Eu acredito que você já deve ter atendido um paciente semelhante na sua prática clínica. Se não, certamente vai atender um dia — uma em cada 4 pessoas terá um AVC ao longo da vida! E é importante você conhecer todos os sinais precoces de AVC na TC porque eles refletem as primeiras horas de lesão isquêmica do parênquima cerebral e podem te ajudar a reconhecer um AVC isquêmico na fase aguda, ou seja, naquele momento que você está decidindo se vai ou não trombolisar. Então… vamos descrever cada um desses achados?

A tomografia computadorizada (TC) de crânio é um exame extremamente útil e comum, tanto no ambiente de terapia intensiva quanto na emergência da maioria dos hospitais. É um exame muito disponível, ao contrário da ressonância magnética, sendo muitas vezes a modalidade de escolha de imagem inicial, tanto para o diagnóstico quanto para orientar o tratamento.

A TC de crânio consegue, por exemplo, distinguir entre AVC hemorrágico (AVCH) e AVC isquêmico (AVCI) numa fase inicial, o que é determinante para o prognóstico e o tratamento. Após o evento hemorrágico, consegue-se visualizar rapidamente na TC, em razão da alta densidade do sangue, em comparação ao tecido cerebral. No entanto, a TC tem baixa sensibilidade em demonstrar alteração isquêmica não hemorrágica nas primeiras horas após evento agudo.

Esses achados que vamos comentar são todos encontrados na TC sem contraste — são sutis, então preste bastante atenção e tenha uma avaliação cuidadosa, sempre comparando um lado com o outro.

Conheça os 4 sinais precoces de AVC na TC

  1. Perda da diferenciação entre a substância branca (SB) e a substância cinzenta (SC);
  2. Apagamento dos sulcos corticais;
  3. Apagamento da ínsula e fissura Sylviana;
  4. Hipodensidades focais.
Figura 2: Tente identificar cada um dos sinais precoces de AVC na TC
Figura 2: Tente identificar cada um dos sinais precoces de AVC na TC (Crédito: Reprodução)

Perceba que todos esses achados, agora circulados, estão presentes no hemisfério direito da figura:

  1. É impossível diferenciar a substância branca e a cinzenta nas regiões mais acometidas;
  2. Não conseguimos definir os sulcos corticais como é possível no hemisfério esquerdo – ou seja, os sulcos estão “apagados”;
  3. Na figura A, conseguimos ver bem a ínsula esquerda, mas não conseguimos definir a ínsula direita, que também está “apagada”;
  4. Por fim, a densidade do parênquima cerebral é menor à direita do que à esquerda = hipodensidade focal.

E esse outro achado, você conhece?

Pronto! Agora você já consegue definir os sinais precoces de AVC na TC, vale ressaltar também um outro achado possível na TC sem contraste… Você consegue identificá-lo na figura 3 abaixo?

Figura 3: Há mais um sinal precoce de AVC na TC, consegue identificar?
Figura 3: Há mais um sinal precoce de AVC na TC, consegue identificar? (Crédito: Reprodução)

Esse é o sinal da artéria cerebral média (ACM) hiperdensa, que ocorre em 30 a 40% dos AVCs dessa artéria. É um achado muito específico para oclusão proximal da ACM, a ser confirmada pelo estudo contrastado (angiotomografia) – LEMBRE: oclusão proximal = possibilidade de trombectomia mecânica.

Então agora você não vai ter mais dúvida sobre os sinais precoces de AVC na TC. Espero que tenham gostado! Quer saber mais sobre esse tema fascinante? Deixe suas dúvidas nos comentários!

Aliás, se você quiser tirar outras dúvidas sobre situações que podem aparecer no seu plantão no pronto-socorro, dá uma olhada no nosso e-book O que você precisa saber antes de dar plantão em um lugar novo. Aproveita e segue a gente no nosso Instagram! Lá a gente dá várias dicas pra você aprender a conduzir casos graves com segurança.

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Caio Disserol

Pé vermelho do Norte do Paraná, nascido em 1990, formou-se em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Foi preceptor dos residentes entre 2019 e 2020 e atualmente cursa um fellow em Neuroimunologia pelo HCFMUSP.