Celulite facial: por que devo me preocupar?

E aí, galera! Hoje vamos falar de uma condição muito comum nos pronto-atendimentos, que requer de vocês como médicos (ou futuros médicos) a capacidade de realizar uma boa anamnese e exame físico, a fim de que o paciente grave seja corretamente identificado e tratado. Vamos falar de celulite e, mais especificamente, da celulite facial!

Para começar, quero fazer uma rápida revisão sobre a diferenciação entre celulite e erisipela. Vou tentar explicar para vocês que é bom saber as características mais marcantes, mas que, na prática, essa diferenciação é difícil. 

A divisão das infecções da pele

Sabemos que as infecções da pele são divididas didaticamente de acordo com o grau de acometimento das estruturas dermatológicas. Na derme, encontramos vasos sanguíneos, vasos linfáticos e os anexos cutâneos. Logo abaixo dela, está a hipoderme, que também conta com vasos sanguíneos e linfáticos, além da camada de gordura que faz contato com a fáscia.

Na celulite, ocorre inflamação do tecido cutâneo profundo de forma difusa, acometendo, geralmente, uma grande área da pele. Alguns autores diferenciam a celulite da erisipela pelo fato desta última ser uma infecção mais superficial, que afeta a derme superior e os vasos linfáticos, de evolução mais aguda (questão de horas). Didaticamente (e para a provas!) podemos diferenciar Celulite de Erisipela considerando alguns aspectos:

ERISIPELA	CELULITE
Acometimento da Pele Superficial	Acometimento da Derme e Hipoderme
Sinais Flogísticos Intensos com Bordas bem definidas(dor intensa, vermelhidão, calor local)	Sinais Flogísticos menos proeminentes com Bordas Imprecisas(dor leve-moderada, coloração rósea, calor local discreto)
Agente: S. pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A)	Agente: S. aureus ou S. pyogenes

Mas, sejamos sinceros, na prática clínica, essa diferenciação a olho nu é bem mais complicada, porque as características se misturam e nada é 8 ou 80. Então fique ligado pra não comer bola!

O que leva um paciente a desenvolver uma infecção cutânea? Que fatores de risco estão envolvidos?

O gerador comum das infecções cutâneas é a perda de integridade da barreira da pele, que é a nossa grande e bela primeira linha de defesa contra microorganismos patogênicos. Essa perda de integridade pode acontecer através de: 

• lacerações;
• ferimentos corto-contusos; 
• picadas de insetos, aracnídeos ou mordeduras de animais;
• contiguidade de uma infecção ocular ou periocular (como um hordéolo agudo, dacriocistite, conjuntivite ou sinusite).

Além disso, muitos pacientes podem apresentar outras condições comórbidas que predispõem ao desenvolvimento de uma infecção cutânea, seja ela uma celulite ou uma erisipela, tais como:

• obesidade;
• insuficiência venosa crônica periférica;
• onicomicose;
• lesões interdigitais;
• presença de outras dermatoses inflamatórias, que causam perda da integridade cutânea. 

Indo além dos fatores de risco locais de que conversamos, os pacientes imunocomprometidos (AIDS, Imunodeficiências Primárias, Diabetes Mellitus) também têm um risco maior de adquirir infecções de pele e partes moles. Afinal, ter um sistema imunológico não competente deixa o paciente muito mais suscetível às infecções. É por isso que é tão importante conhecer o contexto do paciente que atendemos. 

Os microrganismos mais envolvidos são aqueles que colonizam a pele habitualmente, como  estafilococos e os estreptococos. A maior parte das infecções são causadas pelo S. pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A), ocasionalmente pelos beta-hemolíticos do grupo C e G. Na quebra de barreira cutânea, ocorre uma evolução aguda de sintomas, iniciando entre 24-48 horas com eritema, edema, calor e dor local, podendo evoluir para um quadro sistêmico como SIRS. A celulite, geralmente, evolui de horas a dias, enquanto que a erisipela evolui em horas com um quadro toxêmico mais evidente, e só depois pode aparecer a lesão na pele. 

Na prática, a definição etiológica é difícil e muitas vezes desnecessária, sendo realizado o tratamento empírico guiado pela melhora clínica e laboratorial do paciente.

A celulite facial

A celulite facial deve ser muito valorizada, devido ao seu potencial de complicação. No acometimento da face, podemos ter um quadro de celulite pré-septal ou celulite orbitária, que devem ser prontamente diferenciadas, pois esta última pode comprometer a visão e ameaçar a vida do paciente. 

Ao final desse texto, após aprofundar seus conhecimentos respeitantes à celulite facial, você deve ser capaz de analisar cada uma das situações e estará pronto para reconhecer as principais diferenças.

A celulite orbitária 

Na celulite orbitária, o processo infeccioso ultrapassa o septo orbitário, gerando uma infecção grave que cursa com:

• dor ocular;
• proptose;
• febre;
• diminuição da acuidade visual e visão dupla. 

A dor característicamente piora à movimentação, devido ao acometimento da musculatura ocular extrínseca. É uma condição frequentemente encontrada em crianças, apesar de poder ocorrer em qualquer idade. O paciente, geralmente, apresenta uma história positiva recente de infecção de trato respiratório, como sinusite. 

A celulite orbitária pode complicar de uma celulite pré-septal, dacriocistite, infecção dentária ou cirurgia ocular. Por conta do fato de as veias da área perinasal não serem valvuladas, há maior risco de  disseminação, com tromboflebite séptica, trombose de seio cavernoso, trombose de veias retinianas, meningite e abscesso cerebral. Outras complicações igualmente preocupantes são abscesso subperiosteal e acometimento do nervo óptico. 

O que fazer diante dessas situações?

Com esse quadro tão exuberante, o certo a se fazer é:

• internar o paciente para iniciar o tratamento antibiótico endovenoso;
• solicitar hemoculturas e cultura da secreção nasal (se existente);
• solicitar uma avaliação otorrinolaringológica;
• consultar o oftalmologista para identificação de complicações. 

A tomografia de crânio, face, seios e órbitas é essencial para confirmar o diagnóstico e excluir abscesso subperiosteal ou intracraniano. Além disso, a ressonância magnética pode ser útil em algumas situações. Uma dica no seguimento do paciente é delinear a extensão do acometimento cutâneo com uma caneta cirúrgica, o que pode ajudar na avaliação da extensão e disseminação da infecção.

O tratamento antibiótico empírico deve ser sempre guiado pelo padrão de sensibilidade local (consulte a CCIH do local em que você atua). No Brasil, uma boa estratégia é a associação de Oxacilina com uma cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxone ou Ceftazidime). Se houver forte suspeita de MRSA e outros germes resistentes, utilizar Vancomicina mais Meropenem. 

Enquanto não for descartada a hipótese de infecção intracraniana, associar Metronidazol para cobertura de anaeróbios. O tratamento deve ser continuado até que o paciente fique afebril e melhore os parâmetros laboratoriais, o que ocorre geralmente entre 24-48 horas. Para pacientes com quadros não complicados e com boa resposta clínica em 3-5 dias, é possível realizar a troca do antibiótico para formulação oral, seja guiado pelo resultado das culturas ou com terapia oral empírica (considerando a prevalência de MRSA na comunidade que, no Brasil, não é alta). Ademais, algumas opções interessantes incluem Sulfametoxazol-Trimetropim ou Clindamicina, associados à Amoxicilina ou Amoxicilina-Clavulanato por 10-14 dias. O tempo de antibioticoterapia deve levar em consideração a gravidade do quadro inicial.

A celulite pré-septal

A celulite pré-septal é a infecção do tecido subcutâneo anterior ao septo orbitário, muito mais comum que a celulite orbitária e, apesar de ser reconhecida como um caso de menor gravidade, também tem potencial de evoluir com formação de abscesso cerebral, meningite e trombose de seio cavernoso. No exame clínico, podemos encontrar sinais flogísticos de variável intensidade mas, diferentemente da celulite orbitária, quemose e proptose estão ausentes. A acuidade visual, as reações pupilares e a mobilidade da musculatura ocular extrínseca estão normais. 

Com um bom exame físico e afastando a suspeita de celulite orbitária, não é obrigatório complementar o diagnóstico com exames de imagem. como tomografia computadorizada. O tratamento pode ser feito com Amoxicilina-Clavulanato por 10-14 dias, que oferece cobertura para germes gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios.

Isso é tudo sobre celulite facial!

Espero que tenham aproveitado essa discussão a respeito da celulite facial e aprendido conceitos novos. Aproveitem e deem uma olhada nos outros conteúdos do blog que estamos produzindo especialmente pra vocês.

Um abraço e até a próxima!

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Referências

STEVENS, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by Infectious Diseases Society of America. IDSA Guideline. Clinical Infectious Diseases 2014;59(2):e10-52.

KANSKI, J. J; BOWLING, B. Oftalmologia Clínica: uma abordagem sistêmica. Guanabara Koogan, 2016.

UpToDate. Orbital cellulitis and preseptal cellulitis. Acesso em 15/10/2021.