Confira 5 questões comentadas da prova do TED

Para médicos em formação ou recém-formados, uma das principais formas de se tornar especialista em dermatologia é por meio da prova do TED.

Esse é um exame realizado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia que concede o Título de Especialista em Dermatologia para quem for aprovado. É uma prova bastante concorrida, que demanda preparação intensa e foco. 

Nesse sentido, estudar por questões é uma ótima estratégia para conhecer o padrão de cobrança do exame, identificar pontos de melhoria e fortalecer seu conhecimento. 

Pensando nisso, selecionamos 5 questões que já foram cobradas na prova do TED, acompanhadas de comentários feitos por um time de professores especialistas na área. Vamos nessa? 

O que é a prova do TED? 

O Título de Especialista em Dermatologia (TED) é concedido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), em parceria com a Associação Médica Brasileira (AMB), a médicos que buscam se especializar na área, garantindo reconhecimento profissional e valorização de sua formação. 

Para obter esse título é necessário realizar uma prova aplicada anualmente. Ela é dividida em duas etapas: a primeira consiste em uma avaliação teórica, e a segunda, em uma prova teórico-prática. 

Agora que você já sabe o que é a prova do TED, vamos conferir algumas questões comentadas nas últimas edições! 

Questão 1 

Questão 11 – 2024: Paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, com diagnóstico de sífilis, apresenta essas lesões há cinco semanas, sem prurido, com leves sintomas como artralgia, conforme imagens a seguir.

Figura 1 – Imagem clínica das lesões

Figura 2 – Imagem clínica das lesões

Figura 3 – Imagem clínica das lesões

Nessa paciente, qual seria o resultado esperado dos testes de investigação?

1. VDRL negativo, TPHA negativo.
2. VDRL 1/4, TPHA positivo.
3. VDRL 1/8, TPHA negativo.
4. DLR 1/64, TPHA positivo (CORRETA).

Resposta comentada 

A questão já nos forneceu o diagnóstico da paciente: sífilis! E, sendo assim, devemos classificá-la de acordo com a fase clínica da doença: sífilis recente (primária ou secundária ou latente recente – que se caracteriza por até 1 ano de evolução) vs. tardia (latente tardia ou terciária – mais de 1 ano de evolução). Esse dado é importante, pois impacta no tratamento e no monitoramento da doença.

Na questão, as imagens ilustram uma erupção caracterizada por máculas eritematosas disseminadas, com acometimento palmoplantar e com sintomas constitucionais. Dado isso, devemos considerar a hipótese de sífilis secundária. 

Vamos fazer uma breve revisão do secundarismo da sífilis:

• Após a cicatrização do cancro (sífilis primária), as manifestações podem ocorrer, em geral, entre 6 semanas a 6 meses (mas podem surgir até um ano ou mesmo concomitante com a sífilis primária);
  
• As lesões do secundarismo costumam seguir uma cronologia: primeiramente uma erupção macular eritematosa pouco visível (roséola), podemos observar placas em mucosas, assim como lesões mais acinzentadas; após, há progressão para lesões mais evidentes, papulosas e eritemato acastanhadas generalizadas (mesmo em genitais e a região plantar e palmar); depois, podem ocorrer condilomas planos nas mucosas, especialmente anogenitais (diagnóstico diferencial com HPV);
  
• Micropoliadenopatia/linfadenopatia generalizada (são característicos gânglios epitrocleares) e sintomas constitucionais (febre baixa, cefaléia e adinamia), além de alopecia em clareira, madarose e rouquidão;
  
• Especialmente em imunossuprimidos há a possibilidade de ter quadros neurológicos, oculares e hepáticos;

• Os sintomas podem desaparecer espontaneamente, mesmo sem tratamento. 

Analisando as alternativas, observamos que a questão quer explorar os testes imunológicos para sífilis! Temos duas classes: os testes treponêmicos (MHA-TP, TPPA, FTA-ABS, TP-EIA e CIA) e não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST). 

Os testes treponêmicos são os primeiros que ficam reagentes, são mais específicos para sífilis, justamente porque se baseiam no antígeno do T. pallidum – no entanto, podem ser positivos pelo resto da vida e, portanto, não devem ser utilizados para monitoramento da resposta ao tratamento. 

Já os testes não treponêmicos detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum, permitindo avaliação qualitativa e quantitativa. Ficam reagentes entre 1-3 semanas após o aparecimento do cancro duro. Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos nesses testes. 

Pela imagem, observamos que, no secundarismo, tanto o teste treponêmico quanto o não treponêmico são positivos, sendo o teste não treponêmico reagente em títulos elevados (algo que será importante na definição da resposta correta da questão!). 

Observe que, na ausência de manifestações clínicas (seja na fase latente recente ou, especialmente, na tardia) e na sífilis terciária, os testes não treponêmicos tendem a decair em titularidade. 

O enunciado nos fornece diferentes combinações de resultados entre testes treponêmicos e testes não treponêmicos e, considerando o diagnóstico de sífilis secundária, devemos procurar a seguinte combinação:

• Teste treponêmico REAGENTE + teste não treponêmico REAGENTE = diagnóstico de sífilis CONFIRMADO (cuidado com possíveis cicatrizes sorológicas, que podem ocorrer com teste treponêmico positivo e teste não treponêmico positivo, porém este apresenta-se com títulos baixos: nesse caso, é importante avaliar o histórico de tratamento e de exposição de risco!).

Alternativa A

INCORRETA. Esperamos que o TPHA esteja positivo e o VDRL também!

Alternativa B

INCORRETA. TPHA está positivo, mas o VDRL em geral, no secundarismo, apresenta títulos maiores.

Alternativa C

INCORRETA. TPHA negativo? Não se espera, seria necessário um outro teste treponêmico diferente do primeiro para poder firmar o diagnóstico. E, além disso, o VDRL também costuma estar com títulos mais elevados.

Alternativa D

CORRETA. Melhor resposta! TPHA positivo e VDRL com títulos mais elevados, caracterizando bem os testes sorológicos na sífilis secundária.

Visão do aprovado

Trata-se de uma questão inteligente e, ao mesmo tempo, simples e direta, sobre uma afecção de alta incidência nos últimos anos e com grandes implicações sobre a saúde pública. Sífilis tem que saber, pessoal! Não tem jeito.

Questão 2 

Questão 12 – 2024: Analise as imagens a seguir.

Com base nas imagens apresentadas, qual é o agente etiológico?

Figura 2 – Imagem da cultura em ágar Saboraud a 37 °C e a 25 °C, respectivamente

1. Candida spp.
2. Cryptococcus spp.
3. Histoplasma spp.
4. Paracoccidioides spp (CORRETA).

Resposta comentada 

Nessa questão da prova do TED, precisamos chegar no diagnóstico com base na análise de um exame direto e da imagem da cultura em ágar Sabouraud em diferentes temperaturas (37 e 25 graus). É uma questão puramente de identificação microbiológica, sendo que só com o exame direto já poderíamos bater o martelo da resposta correta. 

Na primeira imagem, podemos observar o micológico direto que revela a característica “roda de leme” ou “Mickey Mouse”, com esporulação periférica – sinal que sempre deve nos lembrar de Paracoccidioides spp., causador da paracoccidioidomicose, uma micose sistêmica. Vejamos outra imagem que exemplifica a questão:

A segunda imagem evidencia a comparação do crescimento em cultura no ágar Sabouraud em duas temperaturas diferentes (37°C e 25°C), evidenciando que o paracoco é um fungo termodimórfico (levedura em maior crescimento a 37ºC, quando é patogênico, e micelial, com hifas a 25ºC).

Alternativa A 

INCORRETA. No exame micológico direto, a cândida geralmente se apresenta como formas arredondadas, isoladas (como leveduras). Podem também se revelar com hifas e pseudohifas. Além disso, Candida spp. não é um fungo com dimorfismo térmico.

(A) clamidósporos (pontas de seta) e hifas (setas); (B) pseudohifas (asterisco), clamidósporos (ponta de seta) e hifas multicelulares (setas).

Alternativa B

INCORRETA. O Cryptococcus spp. é o principal diagnóstico diferencial aqui – ele também se apresentaria no micológico direto como levedura bem arredondada. No entanto, ele possui cápsula, sendo mais bem visualizado ao exame de tinta da China/nanquim (a parede celular e a cápsula polissacarídica do fungo não se coram) – são vistos de maneira agrupada, mas não nessa disposição de roda em leme. 

Além disso, o Cryptococcus spp. não é termodimórfico – o que também inviabiliza essa alternativa.

Alternativa C

INCORRETA. Ao micológico direto, as leveduras de H. capsulatum são ovóides, não apresentando esporulação, como no caso do Paracoccidioides spp. Confunde-se, nessa fase, mais com cândida. Assim como o paracoco, o Histoplasma também é termodimórfico, formando hifas e microconídeos a 25ºC e leveduras a 37ºC. Quando em forma de hifa teremos macrocôndios tuberculados característicos na microscopia.

Alternativa D

CORRETA. Essa reúne tudo o que vimos sobre Paracoccidioides aqui: roda em leme de um fungo sem cápsula no micológico direto, em sua forma leveduriforme, crescendo em ágar Sabouraud de maneira a demonstrar dimorfismo térmico. 

Visão do aprovado

Micologia é sempre um assunto muito cobrado na prova do TED, e a paracoccidioidomicose é uma doença importantíssima para a medicina brasileira, além de um diagnóstico relativamente frequente em algumas regiões do Brasil. A questão não pede qualquer reconhecimento clínico da doença, apenas microbiológico, solicitando características básicas desse fungo, como o clássico sinal da roda em leme e o dimorfismo térmico. 

Questão 3 

Questão 18 2022:  Analise a imagem de um pós-cirúrgico a seguir.

Qual é o retalho utilizado para correção do defeito cirúrgico?

1. De avanço (CORRETA). 
2. De rotação.
3. De transposição
4. De interpolação.

Resposta comentada

A questão apresenta uma imagem pós-operatória mostrando a reconstrução da região malar com o uso de um retalho local. Os retalhos são técnicas cirúrgicas que transferem tecido de uma área doadora para uma área receptora, preservando sua vascularização original.

Esse método busca manter a anatomia e a função locais, minimizando alterações estéticas ou funcionais.

Agora, vamos analisar as alternativas e revisar os tipos de retalho:

Alternativa A

De avanço – CORRETA. 

O retalho de avanço consiste no deslizamento da pele em direção ao defeito a ser coberto, sem alterar sua angulação. A sutura resultante apresenta um padrão linear. No caso descrito, foi realizado um retalho em ilha (ou V-Y), com pedículo subcutâneo inferior, sendo uma escolha ideal para a região por preservar a anatomia local.

Alternativa B

De rotação – INCORRETA.

O retalho de rotação ocorre quando a pele ao redor de um ponto pivô desliza lateralmente para cobrir um defeito, alterando a angulação do trajeto. A cicatriz resultante é curvilínea, o que não está presente nesta imagem.

Alternativa C

De transposição – INCORRETA.

O retalho de transposição consiste no deslizamento lateral da pele em direção ao defeito a ser coberto, porém atravessando uma área de pele saudável. A sutura final resultará em um padrão geométrico mais complexo de cicatriz, o que não ocorre neste caso.

Alternativa D

De interpolação – INCORRETA.

O retalho de interpolação envolve a transposição de tecido com pedículo vascular sobre ou sob uma área de pele intacta, uma vez que o defeito primário não está diretamente conectado ao secundário. Geralmente, esse procedimento requer duas etapas cirúrgicas, o que não corresponde à imagem apresentada.

Visão do aprovado

Na prática clínica, o retalho de avanço é frequentemente a primeira opção devido à sua simplicidade, que permite um movimento linear direto para cobrir o defeito, além de proporcionar bons resultados estéticos, especialmente em regiões com boa elasticidade tecidual, como a face.

Para facilitar a memorização dos tipos de retalhos, tema recorrente em provas, atente-se para a tabela abaixo:

Dica: sempre observe o padrão da cicatriz.

• Cicatriz linear: sugere retalho de avanço.
• Cicatriz curvilínea: sugere retalho de rotação.
• Cicatriz geométrica: sugere retalho de transposição.

Questão 4 

Questão 19 – 2022:  Analise as imagens do quadro clínico e da tricoscopia a seguir. Com base nas informações apresentadas, qual é a síndrome do paciente?

1. De Tay.
2. De Netherton (CORRETA).
3. De Sjogren-Larsson.
4. De Refsum.

Resposta comentada

A questão apresenta um quadro sindrômico que afeta a pele e os cabelos. Clinicamente, observam-se lesões eritematosas serpiginosas com descamação dupla nas bordas, sugestivas da ictiose linear circunflexa. A tricoscopia revela o sinal patognomônico da síndrome: o “bamboo hair” ou cabelo em bambu, marcado por invaginações nodulares ao longo da haste capilar.

Logo, trata-se de um caso clássico da síndrome de Netherton, uma genodermatose rara de herança autossômica recessiva, caracterizada pela tríade clássica: ictiose linear circunflexa, alterações capilares específicas (tricorrexe invaginada ou “cabelo em bambu”) e manifestações atópicas. 

Vamos discutir as alternativas:

Alternativa A

Síndrome de Tay – INCORRETA.

A síndrome de Tay é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene HEXA, caracterizada por degeneração neurológica progressiva, sem alterações cutâneas ou em cabelos.

Alternativa B

Síndrome de Netherton – CORRETA.

A síndrome de Netherton é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene SPINK5. Apresenta-se com a tríade característica de: ictiose linear circunflexa, tricorrexe invaginada (cabelo em “bambu”, visível na tricoscopia) e atopia de difícil manejo. As lesões cutâneas tendem a melhorar com a idade. As imagens fornecidas no caso são compatíveis com o diagnóstico da síndrome.

Alternativa C

Síndrome de Sjögren-Larsson – INCORRETA.

A síndrome de Sjögren-Larsson, embora também apresente manifestações ictiosiformes, não demonstra o padrão serpiginoso típico da síndrome de Netherton e nem as alterações capilares características. Seus quadro clínico inclui déficits neurológicos e retinopatia, estando associada a mutações no gene ALDH3A2.

Alternativa D

Síndrome de Refsum – INCORRETA.

A síndrome de Refsum é causada por mutações nos genes PHYH ou PEX7, resultando no acúmulo de ácido fitânico e levando a sintomas neurológicos e retinianos. Também se apresentará com ictiose, mas de diferente padrão e sem os achados tricoscópicos descritos no caso em questão.

Visão do aprovado

As questões sobre genodermatoses são frequentes na prova do TED. Para acertá-las, é essencial memorizar os conceitos característicos das principais síndromes.

Sobre a síndrome de Netherton, lembre-se:

• Tríade clássica: ictiose linear circunflexa + cabelo em “bambu” + manifestações atópicas.
• A presença do padrão tricoscópico de tricorrexe invaginada (cabelo em “bambu”) é um achado exclusivo da síndrome e fecha o diagnóstico.
• A ictiose linear circunflexa tem padrão serpiginoso/policíclico com dupla borda descamativa, distinguindo-se de outras ictioses.
• É causada por mutações no gene SPINK5.

Dica: pense em “NET” de Netherton como uma “rede” que forma desenhos serpiginosos na pele e uma “rede de bambus” no cabelo.

Questão 4 

Questão 24 – 2022: Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, apresenta, desde a adolescência, quadro dermatológico nas axilas, face e região infra e intermamária. Quadros clínico e histopatológico representados a seguir.

Considerando as informações apresentadas, qual é o diagnóstico?

1. Pitiríase rubra pilar.
2. Doença de Darier.
3. Pênfigo foliáceo.
4. Doença de Dowling Degos (CORRETA).

Resposta comentada

A questão apresenta um caso clínico clássico de um paciente com manifestações dermatológicas crônicas que se iniciaram na adolescência, afetando áreas específicas como axilas, face e região mamária. 

A imagem mostra pápulas queratósicas de coloração amarelo-amarronzada em regiões seborreicas, além de um padrão histológico com acantólise suprabasal, disqueratose, hiperqueratose e proliferação irregular da derme, indicando uma condição patológica que compromete a adesão celular na epiderme: a doença de Darier.

Agora, vamos às alternativas:

Alternativa A

Pitiríase rubra pilar – INCORRETA.

A pitiríase rubra pilar (PRP) é uma condição inflamatória rara caracterizada por placas com hiperqueratose folicular e coloração vermelho-alaranjada característica. O exame histopatológico revela hiperqueratose ortoqueratósica, áreas de paraqueratose “em ombro”, capilares dilatados e infiltrado linfo-histiocitário na derme, características que são distintas das apresentadas na questão.

Alternativa B

Doença de Darier – CORRETA.

A doença de Darier é uma genodermatose rara autossômica dominante, causada por mutações no gene ATP2A2, que leva à perda de adesão entre os queratinócitos na epiderme. Ela costuma se manifestar na adolescência, com pápulas e placas hiperqueratósicas, principalmente em áreas seborreicas, como axilas e região intermamária. O exame histopatológico revela acantólise suprabasal e disqueratose, com queratinócitos apresentando corpos redondos e grânulos no citoplasma, características que coincidem com as imagens apresentadas na questão.

Alternativa C

Pênfigo foliáceo – INCORRETA.

O pênfigo foliáceo é uma doença bolhosa autoimune caracterizada pela formação de bolhas superficiais que se rompem facilmente, causando erosões e crostas em áreas seborreicas. Não apresenta o padrão papuloso e hiperqueratósico observado na imagem. Embora também haja acantólise, ela ocorre na camada granulosa da epiderme, e não na suprabasal.

Alternativa D

Doença de Dowling-Degos – INCORRETA.

A doença de Dowling-Degos é uma genodermatose rara autossômica recessiva, caracterizada por hiperpigmentação reticulada nas flexuras, sem o padrão papular e hiperqueratósico apresentado na questão. O exame histopatológico típico mostra proliferação de cordões epiteliais em forma de chifre de veado, sem acantólise na camada suprabasal. A condição é causada por uma mutação no gene KRT5, que resulta na perda da função da citoqueratina 5.

Visão do aprovado

Para não cair em armadilhas nesta questão da prova do TED, é importante destacar alguns pontos chave:

1. A Doença de Darier é uma genodermatose autossômica dominante, causada por mutação no gene ATP2A2.
2. O quadro clássico inclui pápulas hiperqueratósicas, com distribuição em áreas seborreicas e início na adolescência.
3. A histopatologia com acantólise suprabasal é característica e diagnóstica.

Uma dica de memorização: “DDDD” – Doença de Darier, Distribuição em áreas seborreicas, Dominante autossômica, inicia na adolescência.

Este tema é frequentemente abordado em provas de residência, especialmente em questões que envolvem diagnóstico diferencial com outras doenças acantolíticas.

E aí, o que achou dessas questões da prova do TED? 

Essas são algumas das questões que já foram cobradas na prova do TED. Esperamos que os comentários tenham ajudado você a entender melhor o padrão do exame e a fortalecer seus conhecimentos. 

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