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Derrame pleural na radiografia: principais achados

E aí, galerinha! Tudo bem com vocês? Vamos conversar hoje sobre um assunto muito corriqueiro na vida da urgência e emergência e nas questões das provas: o derrame pleural!

O derrame pleural é um dos achados básicos nas radiografias de tórax. Então, é de suma importância ter esse entendimento para a prática médica. Assim, trataremos dos seus principais achados na imagem e como identificá-los.

Vamos juntos então?!

O que é o derrame pleural?

O derrame pleural nada mais é que o acúmulo de líquido no espaço pleural. Há etiologias variadas, podendo ser causado por patologias pleurais, pulmonares ou extrapulmonares (congestão sistêmica, por exemplo).

Esses derrames têm alguma diferença?

Sim! Os derrames pleurais podem ser classificados como transudativos e exsudativos, diferenciação que é realizada pelo estudo do bioquímico do líquido, sendo que os exsudatos em geral apresentam altos níveis de proteína e desidrogenase lática. É considerado exsudato quando apresenta razões proteínas pleurais/proteínas séricas for maior que 0,5 e DHL pleural/DHL sérico de 0,6.

Os derrames transudativos tem como fisiopatologia um aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão osmótica e pode ter como causas a insuficiência cardíaca congestiva ou hipoalbuminemia.

Os exsudativos decorrem de doenças pleurais ou do parênquima em que haja aumento da permeabilidade capilar. Entre as causas, teremos as infecções pulmonares e carcinomatoses pleurais.

E na radiografia, como vai ser o derrame pleural?

O derrame pleural tende a se acumular nas regiões mais inferiores. Dessa forma, na radiografia em ortostase, a primeira alteração será a obliteração dos seios costofrênicos (que é este ângulo entre as costelas e o diafragma), como veremos abaixo:

Pequena obliteração do seio costofrênico esquerdo, quando comparado ao direito. Achado que dificilmente iríamos identificar se não procurássemos ativamente por um derrame pleural.

Pequena obliteração do seio costofrênico esquerdo, quando comparado ao direito. Achado que dificilmente iríamos identificar se não procurássemos ativamente por um derrame pleural.

Fonte: Herring, 2015/Arquivo pessoal.

Em derrames pleurais maiores (pelo menos 200 ml), vemos uma maior obliteração do campo pulmonar, já que o espaço pleural vai se enchendo. Podemos diferenciar uma consolidação de um derrame pelo desvio das estruturas do mediastino e pela formação do famoso sinal da “parábola de damoiseau” ou sinal do menisco, que são observados apenas nos derrames pleurais. Outros sinais radiológicos que podemos utilizar são: a opacificação da cúpula diafragmática ipsilateral e acúmulos líquidos das fissuras pulmonares.

Nas radiografias em PA, vemos dois pacientes com derrame pleural à esquerda, com sinal da “parábola de damoiseau” marcado em azul.

Nas radiografias em PA, vemos dois pacientes com derrame pleural à esquerda, com sinal da “parábola de damoiseau” marcado em azul.

Fonte: Herring, 2015/De Lacey, Berman, e Morley, 2008.

Radiografia demonstrando derrame pleural à direita, com opacificação da fissura pulmonar (setas).

Radiografia demonstrando derrame pleural à direita, com opacificação da fissura pulmonar (setas).

Fonte: Radiology Key, 2016. 

Em pacientes internados, nos quais realizamos a radiografia em decúbito dorsal, devemos ter maior cuidado com a investigação de derrame pleural. Em pacientes deitados, derrames pequenos podem passar despercebidos, já que o líquido escorre e ocupa as regiões posteriores, determinando uma opacificação difusa do pulmão.

Na suspeita de derrame pleural pequeno em decúbito dorsal, podemos utilizar a técnica de decúbito lateral com raios horizontais, podendo observar derrames a partir de 50 ml de volume.

Derrame pleural visto na incidência em decúbito lateral. O líquido acaba se depositando na região pendente, facilitando a sua identificação.

Derrame pleural visto na incidência em decúbito lateral. O líquido acaba se depositando na região pendente, facilitando a sua identificação.

Fonte: Colégio Brasileira De Radiologia, 2016.

Pode ocorrer de os derrames se acumularem nas fissuras pulmonares (derrames fissurais). Essa conformação pode simular massas pulmonares. Podem ser diferenciados pelos seus contornos elípticos e pela resolução após tratamento para derrame pleural. Por isso, muitos os chamam de “tumores fantasmas”. 

Na radiografia, vemos uma imagem ovalada, nodulariforme, bem delimitada, na topografia da fissura oblíqua direita.

Na radiografia, vemos uma imagem ovalada, nodulariforme, bem delimitada, na topografia da fissura oblíqua direita.

Na TC correspondente, vemos que se trata de um derrame pleural intrafissural, pois possui densidade líquida e não realça ao contraste.

Na TC correspondente, vemos que se trata de um derrame pleural intrafissural, pois possui densidade líquida e não realça ao contraste.

Fonte: CBR – Tórax, 1ª edição, página 647

Domine os padrões básicos da radiologia!

Então, pessoal, na nossa breve conversa detalhamos o derrame pleural, que é um dos principais padrões radiológicos. Notem que os achados em geral são bem fáceis de identificar. Entretanto, é importante sempre procurar ativamente por eles, seguindo um protocolo de análise das radiografias (de dentro pra fora ou de fora pra dentro, por exemplo). Assim, evitamos que estes passem sem serem diagnosticados!

Espero que todos tenham gostado e que este artigo tenha acrescentado conhecimento à prática de vocês. Se tiverem ficado dúvidas, podem mandar nos comentários que a gente responde.

Lembrando que o nosso curso intensivo está aberto a inscrições e nele vocês têm um conteúdo programático completo sobre radiologia que vai auxiliar muito na sua carreira!

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.