Diagnóstico da artrite reumatoide: tudo que você precisa saber

Olá, pessoal! Hoje vamos falar sobre o diagnóstico da artrite reumatoide. Afinal, como fechar o diagnóstico para AR diante de sinais e sintomas característicos? Para descobrir, basta continuar a leitura com a gente, beleza? Vamos lá!

Para começar a falar sobre o diagnóstico da artrite reumatoide…

AR é uma poliartrite simétrica, inflamatória, periférica de etiologia desconhecida. O seu diagnóstico precoce é fundamental, visto que seu curso levará invariavelmente a deformidades articulares limitantes. 

Assim, o reconhecimento precoce e o tratamento com medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) são importantes para alcançar o controle da doença e a prevenção de lesões e incapacidades. Vamos, portanto, conhecer um passo a passo para o diagnóstico.

Defina “caso suspeito”

Suspeite de AR em todo paciente com poliartrite de características inflamatórias (edema sinovial, rigidez matinal prolongada, erosões ósseas). 

A avaliação inicial desses pacientes requer uma história e exame físico cuidadosos, juntamente a exames laboratoriais selecionados para identificar características da AR ou que sugiram um diagnóstico alternativo. 

Através da anamnese, identifique: 

• o tempo de evolução (AR tende a ter sintomas > 6 meses);
• as características da dor (na AR a dor é inflamatória, melhorando com o exercício, pior pela manhã, bilateral);
• história de tabagismo (principal fator ambiental);
• articulações acometidas (a AR geralmente inicia-se em articulações periféricas, notadamente metacarpofalangianas proximais, interfalangianas proximais, metatarsofalangianas proximais, punhos e pés).

Um exame físico completo é indicado para avaliar sinovite, incluindo a presença e distribuição de articulações inchadas ou sensíveis e com movimento articular limitado. 

Também é importante procurar por manifestações de doença extra-articular, como nódulos reumatóides, e sinais de outras doenças (pensando em diagnósticos diferenciais), como lúpus ou psoríase. 

Solicite exames laboratoriais que demonstrem atividade autoimune e inflamação

O Fator reumatoide (FR) e os anticorpos antipeptídeos citrulinados (antiCCP) são dois anticorpos envolvidos na cascata de inflamação sinovial da AR e sempre devem ser solicitados. 

Os resultados de ambos os testes são informativos, uma vez que um resultado positivo para qualquer um dos testes aumenta a sensibilidade geral do diagnóstico, enquanto a especificidade aumenta quando ambos os testes são positivos. 

Apesar disso, ambos os testes podem ser negativos inicialmente em até metade dos pacientes e podem permanecer negativos durante o acompanhamento em 20% dos pacientes com AR. 

Os exames tendem a ser positivos nos períodos de atividade da doença, portanto, podem ser repetidos após 6-12 meses em pacientes com resultados inicialmente negativos, a fim de apoiar o diagnóstico.

As provas de atividade inflamatória, principalmente VHS e PCR (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa) são tipicamente elevadas na AR. Estes também podem ser repetidos após a avaliação inicial e diagnóstico para avaliação e monitoramento da inflamação sistêmica.

Outros exames laboratoriais visam a exclusão de outros diagnósticos possíveis diante de uma poliartrite:

• FAN (anticorpos antinucleares) pode ajudar a excluir lúpus e outras doenças reumáticas sistêmicas, embora possa ser positivo em até um terço dos pacientes com AR;
• Ácido úrico sérico, que pode apontar para gota;
• Hemograma completo, visto que é frequentemente alterado na AR (leucocitose, plaquetose, anemia normocítica e normocrômica) e, assim, um resultado normal deve chamar a atenção para diagnósticos diferenciais;
• Estudos sorológicos para infecção, especialmente em pacientes com doença aguda ou subaguda, devem ser solicitados. Pesquise parvovírus humano B19, vírus da hepatite B (HBV) e hepatite C vírus (HCV), dengue e chikungunya;
• Análise do líquido sinovial: deve-se realizar artrocentese com punção do líquido articular para o diagnóstico ou exclusão de gota, pseudogota ou artrite infecciosa se houver derrame articular e se houver incerteza quanto ao diagnóstico, particularmente no cenário de monoartrite, oligoartrite ou inflamação articular assimétrica. O teste do líquido sinovial deve incluir contagem e diferencial de células, pesquisa de cristais, coloração de Gram e cultura.

Solicite exames de imagem

Diante de um exame físico e laboratorial compatível com AR, devemos partir para os exames de imagem. Inicialmente, radiografias de mãos, punhos e pés. No início da doença, elas podem ser normais, porém, servem como linha de base para monitorar a progressão da doença. 

No entanto, erosões articulares características podem ser observadas em pacientes que apresentam sintomas pela primeira vez e, portanto, auxiliam no diagnóstico. 

Além disso, em pacientes com outras doenças, como artrite psoriática, espondiloartropatia, gota ou condrocalcinose, alterações radiográficas mais características dessas condições podem apontar para um diagnóstico alternativo.

Junte as peças e faça o diagnóstico da artrite reumatoide

O diagnóstico é, por fim, uma conclusão de todas as suspeitas clínicas, laboratoriais e imagiológicas pesquisadas. Tanto o American College of Rheumatology (ACR), quanto a European Alliance of Associations for Rheumatology estabeleceram critérios que se baseiam nessa linha de raciocínio e definem como portador de AR aquele paciente que possui:

• Artrite inflamatória envolvendo três ou mais articulações (usualmente articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais das mãos, punhos e/ou segunda a quinta articulações metatarsofalângicas nos pés);
• FR positivo e/ou anti-CCP;
• Elevação de marcadores inflamatórios (PCR e VHS);
• Duração de sintomas maior que 6 semanas;
• Ausência de critérios para outras doenças poliartrálgicas como lúpus, psoríase, gota poliarticular ou poliartrite viral aguda.

Entenda que existem exceções e que elas não são raras

Nenhum dos critérios acima é soberano e sine qua non para o diagnóstico da artrite reumatoide. Existem formas monoarticulares, por exemplo. 

O FR pode ocorrer em até 80% dos doentes, mas possui baixa especificidade, visto que também é encontrado em 5 a 10 por cento dos indivíduos saudáveis, 20 a 30 por cento das pessoas com LES, e também em praticamente todos os pacientes com crioglobulinemia mista… 

O antiCCP é mais específico, embora menos sensível. Pacientes que não possuem FR e antiCCP podem ser diagnosticados com AR com base em achados característicos de AR se as exclusões apropriadas forem atendidas – são os chamados AR soronegativos.  

Podemos concluir, portanto, que como toda doença que possui “critérios diagnósticos”, não existe um exame ou achado isolado que feche o diagnóstico de artrite reumatoide. 

Essa patologia exige uma avaliação detalhada e cuidadosa de exames físico e laboratoriais, que devem ser feitos já pelo médico generalista a fim de iniciar, quando necessário, o quanto antes os tratamentos modificadores da história natural da doença. 

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Referências

1.       Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis. Joshua F Baker.