Tratamento da artrite reumatoide: tudo que você deve saber

Olá, pessoal! Em outros textos, conversamos sobre a fisiopatologia da artrite reumatoide (AR) e sua poderosa capacidade de deformidade articular. Assim, conhecemos suas manifestações clínicas e como realizar seu diagnóstico. Por isso, hoje vamos falar sobre o tratamento da artrite reumatoide!

As estratégias de manejo para pacientes com artrite reumatoide (AR) são direcionadas ao controle da sinovite e à prevenção de lesões articulares.

As abordagens de tratamento visam alcançar e manter a remissão ou baixa atividade da doença pelo uso de terapia com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DARMD), que devem ser inseridas ao esquema terapêutico tão logo seja feito o diagnóstico, além do manejo dos sintomas e deformidades.

De modo geral, usualmente a terapêutica é iniciada com um DMARD ou combinações de drogas. As sociedades de reumatologia recomendam o metotrexato (MTX) como monoterapia inicial.

Outras opções incluem o uso de leflunomida, sulfassalazina, hidroxicloroquina ou anti TNF. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e/ou glicocorticóides (sistêmicos e/ou intra-articulares) são utilizados para controle sintomático inicial da inflamação enquanto se aguarda a resposta à terapia com DARMD.

Geralmente, os pacientes são observados por 3-6 meses e, se não houver resposta, a terapia combinada é indicada. Depois dessa visão mais macroscópica do assunto, vamos agora explorar um pouco mais as opções terapêuticas:

Tratamento da artrite reumatoide: terapias DARMD

São drogas que promovem a supressão da sinovite, prevenindo erosões ósseas articulares e o estreitamento do espaço articular.

Devem ser iniciadas assim que o paciente já tiver sido triado em relação a infecções crônicas (hepatites B e C e demais sorologias) e insuficiências orgânicas (hemograma, função renal e hepática), que podem impedir o uso dessas medicações.

O MTX é, portanto, a droga inicialmente mais utilizada, sendo contraindicado em mulheres em idade fértil com planejamento de ter filhos, grávidas, hepatopatas ou doentes renais crônicos avançados.

A medicação é utilizada em dose única, oral, semanal. Geralmente inicia-se a terapia com 7,5-15mg. Em pacientes com alta atividade contínua da doença, podemos aumentar em até 5 mg/semana se houver poucas comorbidades e se o aumento da dose continuar sendo bem tolerado.

A dose-alvo usual é de pelo menos 15 mg/semana e a dose máxima habitual é de 25 mg/semana. Seu uso deve ser monitorado por um especialista, devido a sua potencial toxicidade para medula óssea, fígado e pulmão, embora seja usualmente bem tolerada.

Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, dispepsia e estomatite. Leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina têm sido usados como alternativas ao MTX, quando há intolerância ou contraindicação a esta medicação.

Para pacientes com contraindicações e/ou doença muito avançada e de difícil controle e com mau prognóstico, combinações com MTX e sulfassalazina ou hidroxicloroquina ou com uma DARMD biológica (antiTNF, como etanercept ou adalimumabe) também têm eficácia comprovada. Outras opções de DAMRDs biológicos incluem tofacitinibe, baricitinibe e upadacitinibe.

Tratamento sintomático

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e/ou glicocorticóides agem rapidamente para controlar a inflamação, mas não proporcionam benefício adequado para o controle a longo prazo da doença ou prevenção de lesão articular na maioria dos pacientes.

Além disso, o uso crônico desses agentes, particularmente glicocorticóides em doses moderadas a altas, está associado a risco significativo de efeitos adversos, com alguns dados sugerindo que o risco de infecção grave associado ao uso crônico de glicocorticóides é aumentado mesmo em doses diárias de prednisona ≤ 5 mg.

Assim, o objetivo no uso dessas drogas é o controle sintomático mais rápido, visando sempre sua suspensão o mais rápido possível.

Os AINES devem ser utilizados apenas em indivíduos sem cardiopatia, hepatopatia e doença gastrointestinal.

O uso geralmente dura de 5-14 dias e as doses anti-inflamatórias eficazes incluem 2.400 a 3.200 mg de ibuprofeno, 1.000 mg de naproxeno ou uma dose única diária de um agente de ação mais longa, como, por exemplo, 15 mg de meloxicam.

Pacientes com histórico de gastrite ou doença ulcerosa péptica devem fazer uso de inibidores da bomba de prótons durante o uso de AINES.

Os corticoides podem ser usados por via oral ou intra articular. Eles têm a mínima vantagem de retardar a progressão radiográfica em pacientes com AR a curto e médio prazo, porém devem ser suspensos assim que o controle sintomático for obtido.

Usualmente, os reumatologistas lançam mão do uso de prednisona 5 a 20 mg/dia, dependendo da gravidade da inflamação articular e da dose mínima necessária para obter o controle inicial.

A maioria dos pacientes pode ser adequadamente controlada com 5 a 10 mg/dia ao iniciar DARMDs. O uso intra articular ou intra muscular é reservado aos doentes com articulações específicas mais inflamadas.

Reavaliações periódicas

Todo paciente com artrite reumatoide deve, idealmente, ser acompanhado por um especialista em reumatologia. A atividade da doença e a resposta à terapia devem ser reavaliadas regularmente, juntamente com o monitoramento da toxicidade dos medicamentos, a cada três a cinco semanas.

Nestas reavaliações, o profissional tenta retirar o uso do corticoide e AINES, além de associar DARMDs conforme a resposta inflamatória do doente. Além disso, a doença tem períodos de agudização, chamados de flares, que devem ser monitorados.

Em pacientes que não atingem a remissão dentro de três a seis meses após o início da terapia ideal, ou que requerem mais do que aproximadamente 5 a 7,5 mg/dia de prednisona (ou glicocorticoide equivalente) para manter um estado de remissão ou baixa atividade da doença, pode ser feito o uso de DARMDs mais potentes ou uma combinação de drogas, tendo em vista o risco do uso de glicocorticoides a longo prazo.

A maioria dos pacientes necessita do uso sustentado da terapia. Apenas uma minoria apresenta remissão completa e sustentada dos sintomas e marcadores inflamatórios. Nestes, pode-se tentar a retirada ou redução de dose dos medicamentos.

Pronto, agora você já sabe qual é o tratamento da artrite reumatoide!

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