Diagnóstico da neurite vestibular: tudo que você deve saber

Fala, pessoal! Tudo em cima? Hoje é dia de falar a respeito de um tema muito importante: o diagnóstico da neurite vestibular. Você já ouviu falar da neurite vestibular aguda? Sabe diferenciá-la de uma labirintite? Vamos descobrir isso juntos! Basta continuar a leitura e vir com a gente.

Para começar a falar do diagnóstico da neurite vestibular…

A queixa de vertigem é muito comum nos pronto-socorros. Algumas causas têm evolução benigna, enquanto outras podem ter consequências graves. Hoje vamos conversar sobre a neurite vestibular aguda, que é uma das principais causas de vertigem. Além disso, vamos entender como diferenciá-la de causas mais graves.

A neurite vestibular aguda é uma inflamação da porção vestibular do nervo vestíbulo-coclear, 8º par craniano. A provável etiologia dessa inflamação é viral ou pós-viral.

Alguns estudos demonstraram que até 50% dos pacientes possuíam história recente de quadro de IVAS. A doença não tem diferença de incidência entre os sexos e costuma afetar pessoas a partir dos 30 anos.

Em uma crise de neurite vestibular aguda, o paciente apresenta sintomas como vertigem, tontura, náuseas, desequilíbrio e nistagmo. Se o paciente também apresentar surdez unilateral durante a crise, vamos chamar de labirintite.

O nervo vestibular envia informações a respeito de equilíbrio e posição da cabeça e é muito importante na estabilização da visão durante a movimentação da cabeça. Então, quando ele fica inflamado, a transmissão dessas informações é prejudicada e fica fácil de entender de onde vêm os sintomas.

Clínica da neurite vestibular

O paciente apresenta vertigem de início súbito, associada a enjoo, desequilíbrio e nistagmo periférico. A doença ocorre em crises. 

Essas crises se desenvolvem ao longo de horas, ficam intensas por dias e passam por remissão ao longo de poucas semanas. Na história do paciente, 50% dos pacientes apresentam história recente de IVAS.

É importante explorar as características do nistagmo. Ele será unidirecional, horizontal ou horizontal-rotacional, e pode ser suprimido com a fixação da visão. O nistagmo tem sua fase lenta em direção ao lado acometido. Além disso, o paciente apresenta desequilíbrio, mas apesar da dificuldade consegue caminhar.

Diante de um quadro de vertigem com essas características, devemos buscar ativamente os seguintes sintomas: 

• disartria;
• disfagia;
• paralisia facial;
• incapacidade de caminhar;
• paresias e hemiparesias e alteração de reflexos. 

Temos que investigar essas queixas para descartar possíveis causas neurológicas (causa central) para a vertigem, beleza?

Exame físico

Nosso principal papel aqui é confirmar a suspeita de Neurite vestibular aguda e descartar AVC de circulação posterior. 

Vamos realizar o exame neurológico do paciente para avaliar se há uma causa neurológica para vertigem. O teste que vai nos ajudar é o “HINTS” (Teste do Impulso Cefálico, Nistagmo que muda de direção e Teste de Skew). 

Quando performado por um especialista, a presença de uma ou mais alterações no exame tem uma incrível sensibilidade de 100% para AVC e especificidade de 96%. Ainda, pode ser utilizado para diferenciar vertigens de causa central e periférica.

Teste do impulso cefálico

Ficamos de frente para o paciente, seguramos sua cabeça entre as mãos. Pedimos para o sujeito fixar o olhar em um ponto em nosso rosto e bruscamente giramos sua cabeça para um dos lados.

Ao girá-la para o lado da lesão, há um atraso do ajuste vestibular que corrige o olhar. Esse atraso provoca um movimento rápido de correção (saccade) para manter a imagem do ponto para que se estava olhando.

Quando mexemos a cabeça, precisamos de algo que “estabilize” a nossa formação de imagem para que não fique “tudo borrado” durante o movimento. Um dos papéis do sistema vestibular é fazer essa correção através do reflexo óculo-cefálico.

Então, quando há inflamação do nervo vestibular, essa correção não ocorre e o corpo utiliza outro mecanismo, o movimento rápido do olho (saccade) para fazer essa estabilização.

Esse mesmo teste é utilizado na avaliação de morte encefálica, sabia? Porém, nele, não há correção da visão com movimento rápido do olho (saccade). Então, o paciente em morte encefálica fica com aspecto de “olhos de boneca”, pois eles permanecem imóveis e “vazios” durante a movimentação da cabeça.

Diagnóstico da neurite vestibular: uma curiosidade

Você sabe por que os pombos ficam balançando a cabeça enquanto andam? Isso tem tudo a ver com nosso assunto!

Os pombos não possuem um sistema vestibular como o nosso. Seu sistema vestibular é rudimentar e são incapazes de movimentos saccades: eles não conseguem corrigir a visão durante o movimento. 

Para não ficar com a visão borrada enquanto andam, eles avançam a cabeça 5cm para frente do corpo e depois ficam com a cabeça parada, levando o corpo até ela. Dessa forma, estabilizam a imagem. Isso acontece 5-8 vezes por segundo enquanto andam.

Já agradeceu hoje por ter nascido com um sistema vestibular bacana e não precisar ficar balançando a cabeça?

Teste de Skew 

Esse teste consiste em fazer o paciente fixar a visão em um ponto no rosto do examinador e depois fazer alternadamente a oclusão de seus olhos. Ele tem como objetivo identificar estrabismo vertical, já que o aparecimento deste é uma característica de vertigem central.

Diagnóstico da neurite vestibular: avaliação do nistagmo

Aqui, vamos pedir para o paciente desviar o olhar em 30º à direita, depois à esquerda, para cima e para baixo. O nistagmo periférico é unidirecional e se intensifica quando o olhar é desviado na mesma direção que a fase rápida (Lei de Alexander). A mudança da direção do nistagmo durante o exame é uma característica da vertigem central.

Etiologia	Central	Periférica
Teste do impulso cefálico	Fixação do olhar no exame	Incapacidade de fixar o olhar + presença de movimento saccade
Nistagmo	Nistagmo vertical ou Multidirecional ou muda de direção no teste	Nistagmo horizontal ou horizontal-rotacional, unidirecional e que respeita a lei de Alexander
Teste de Skew	Olhar desalinhado	Olhar alinhado

Exames de imagem

Vamos pedir ressonância de crânio para todo mundo? Não! A incidência de AVC em até 30 dias após uma consulta por queixa de vertigem é de 0,2%. Por isso, o exame de imagem deve ser feito com uma indicação precisa. O exame de eleição é a ressonância magnética de crânio e está indicado quando há:

• Sinais e sintomas neurológicos;
• Alteração no exame HINTS;
• Presença de nova cefaleia severa associada a vertigem;
• Presença de fatores de risco marcantes para AVC.

A diferença entre neurite vestibular aguda e VPPB

A vertigem ocasionada pela neurite vestibular aguda tem duração de horas ou dias e o nistagmo permanece durante o repouso. Os quadros de VPPB, por sua vez, tendem a durar poucos minutos e o nistagmo cessa em repouso. 

Em pacientes com vertigem, cujo nistagmo cessa em repouso, realizamos o teste de DIX-Halpike. Caso ele cause nistagmo, vamos realizar a manobra de Epley, beleza?

A diferença entre neurite vestibular aguda e Doença de Meniere

A Doença de Meniere é causada por aumento da pressão dos canais endolinfáticos, mas pode ser confundida com episódios de labirintite. Isso porque ambas causam vertigem e diminuição da acuidade auditiva unilateral. 

A principal diferença é que a perda da audição na doença de Meniere é progressiva e, a cada episódio, o paciente fica mais surdo. Além disso, nela, não haverá fator causal de episódio de IVAS antes da crise.

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Referências

Johns P, Quinn J. Clinical diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo and vestibular neuritis. CMAJ. 2020;192(8):E182-E186. doi:10.1503/cmaj.190334

Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348:1027.

FURMAN, J. M. Vestibular neuritis and labyrinthitis. UpToDate, 31 jan. 2021. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/vestibular-neuritis-and-labyrinthitis#H7 Acesso em: Dec. 2021.