Diarreia em pacientes HIV na emergência: saiba mais!

Fala, galera! A diarreia pode causar morbidade significativa em pacientes com HIV e pode ser devido a uma multiplicidade de etiologias, desde patógenos infecciosos até malignidade e medicamentos. Também é um preditor independente de redução da qualidade de vida e, no caso de doença avançada por HIV, aumento da mortalidade.  

A doença diarreica continua sendo um problema clínico importante em pacientes infectados pelo HIV e está associada a prejuízos significativos. É importante que os profissionais de saúde avaliem especificamente seus pacientes infectados pelo HIV quanto à diarreia, para que esses sintomas possam ser gerenciados de maneira ideal. 

Como é a fisiopatologia da diarreia em pacientes HIV?

Há um aumento consistente da permeabilidade do intestino delgado em indivíduos soropositivos para o HIV.

Essa anormalidade funcional e as pequenas anormalidades estruturais da mucosa do intestino delgado podem ser decorrentes das alterações imunológicas produzidas pela infecção pelo HIV dos linfócitos da lâmina própria causando atrofia das vilosidades. 

O que há por trás da clínica do paciente HIV com diarreia 

A anamnese do paciente deve ser voltada para a duração dos sintomas, frequência e características das fezes, quantidade e ritmo da perda de peso e outros sintomas abdominais ou constitucionais. 

Além disso, informações como o histórico de medicamentos e mudanças recentes nos medicamentos, status da doença por HIV, via de aquisição da doença por HIV e outras doenças oportunistas ou comorbidades são de extrema importância diagnóstica.

Abaixo aquela dica amiga para facilitar na hora da anamnese:

• Características das Fezes: consistência, cor, volume, frequência e cheiro 
• Associação com outros sintomas: náusea, vômito, dor abdominal, e febre
• Ingestão de alimentos diferentes ou em situações não habituais
• Histórico de medicamentos e mudanças recentes nos medicamentos
• Comorbidades
• Status da doença HIV 
• Histórico de viagens, exposições sexuais, exposições a animais de estimação, fontes de água, associações alimentares (intolerância à lactose) 

Atenção! Em pacientes que usam terapia antirretroviral, a diarreia induzida por medicamentos deve ser considerada, particularmente quando a diarreia é o único sintoma de apresentação.

Um exame físico cuidadoso é necessário para ajudar a determinar o grau de perda ou quaisquer achados particulares que possam apontar para doenças específicas. Os sintomas ajudam a avaliar o local do trato gastrointestinal afetado, e algumas características ajudam a identificar as causas.

• Altura, peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC) ajudarão a determinar o estado nutricional. 
• Queda da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca pode sugerir grande perda de líquido pelas fezes
• Lesões de pele e mucosas secas podem refletir desidratação ou perda de nutrientes que podem estar associados a problemas no Intestino delgado
• Febre pode indicar replicação do vírus HIV ou infecções oportunistas como citomegalovirus (CMV), Mycobacterium avium complex (MAC), entre outros
• Febre, perda de peso e hepatoesplenomegalia (aumento de fígado e baço) pode sugerir processo infiltrativo sistêmico como histoplasmose, MAC ou linfoma
• Dor e endurecimento abdominal pode indicar abscesso abdominal, colite, pancreatite ou doença do trato biliar
• Endurecimento perirretal pode indicar gonorreia, clamídia, linfogranuloma venéreo
• Sangue nas fezes em paciente com imunidade baixa pode indicar doenças na mucosa como proctitite por herpes simples, proctite por CMV ou neoplasia

Complicações

A desnutrição pode ser uma complicação grave da doença de diarreia em pacientes HIV, uma vez que a má absorção de nutrientes pode acompanhar a diarreia e as pessoas com diarreia podem minimizar a ingestão devido a sintomas intestinais ou para controlar a frequência das evacuações. 

A desnutrição continua sendo um forte preditor de morbidade e mortalidade em pessoas infectadas pelo HIV. Distúrbios eletrolíticos significativos também podem ocorrer, particularmente no cenário de criptosporidiose grave.

Diagnosticando a diarreia no paciente HIV

A avaliação inicial de um paciente HIV com diarreia deve incluir exame de fezes e culturas, e quando realizada de forma completa com várias amostras, evita a necessidade de testes mais invasivos. No entanto, a biópsia ainda é necessária para confirmar a infecção por alguns microrganismos (por exemplo, complexo Mycobacterium avium e citomegalovírus).

Em pacientes com imunocomprometimento avançado e diarreia persistente ou diarreia com febre, uma investigação mais extensa é indicada, com a realização de biópsias do intestino delgado. 

Por fim, exames de imagem como a tomografia computadorizada abdominal com contraste será útil para pacientes com diarreia e dor abdominal significativa concomitante, uma vez que a imagem pode mostrar evidências de: colite, doença inflamatória intestinal, adenopatia abdominal ou hepatoesplenomegalia. 

Manejo 

Nos pacientes com contagem de CD4 maior que 200, a maioria dos casos de diarreia aguda são infecções autolimitadas que podem ser tratadas de forma conservadora com reidratação oral, tratamento sintomático e modificações na dieta, com acompanhamento precoce dos resultados das fezes.

Pacientes com CD4 menor que 200, febril, evidência de envolvimento sistêmico, e requerendo admissão por outros motivos podem ser tratados empiricamente quando apropriado amostras foram obtidas para exame e cultura. 

A terapia empírica deve ser direcionada a patógenos entéricos gram-negativos comuns. Quando a causa da diarreia já foi estabelecida por análise microbiológica a terapia antimicrobiana deve ser adaptada ao patógeno específico.

Então é isso! 

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Bons estudos!

Referências

George W. Beatty (2010). Diarréia em Pacientes Infectados com HIV Apresentando-se ao Serviço de Emergência. , 28(2), 299-310. doi:10.1016/j.emc.2010.01.003  

Sharpstone D, Gazzard B. Manifestações gastrointestinais da infecção pelo HIV. Lancet 1996; 348:379.https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-hiv-and-diarrhea?source=history_widget#H19