AIDS e HIV na Atenção Primária

Fala, pessoal! Hoje, vamos aproveitar o momento para falar  de um tema super importante na prática da atenção primária à saúde e também de outras especialidades! A AIDS é, talvez, uma das doenças mais importantes dentro do campo da infectologia atualmente e provavelmente vai estar presente na vida prática de todo médico.

Bora lá?

Primeiro, vamos esclarecer alguns conceitos

A primeira e mais importante tarefa é diferenciar a infecção por HIV da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). A infecção pelo HIV é quando o paciente tem o exame positivo, mas não apresenta disfunção do sistema imunológico, sendo, em sua maioria, assintomáticos. Quando a infecção se estabelece e o diagnóstico e tratamento não são feitos de forma precoce, o paciente tem seus linfócitos T CD4+ atacados pelo vírus, gerando um comprometimento da imunidade celular. Com a queda dos linfócitos T CD4+, surgem as infecções oportunistas e as neoplasias definidoras de AIDS e, aí sim, o paciente se torna portador de AIDS e não apenas do HIV. Entenderam essa diferença? O paciente com AIDS necessariamente tem esse comprometimento da imunidade, por isso surgem as infecções oportunistas. 

Sobre o HIV em si, é importante lembrar que ele é um retrovírus, existindo dois subtipos, HIV-1 e HIV-2. O tipo 1 é o mais comum em todo o mundo. O 2, menos comum, é mais encontrado na África Ocidental. O vírus HIV afeta exclusivamente humanos e pode ser encontrado em sangue, esperma, secreção vaginal, leite materno, líquido cavitário, líquor, líquido amniótico e líquido articular. 

Como estamos em números de casos no Brasil?

De acordo com último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, publicado em Dezembro de 2020, em 2019 foram notificados 41.909 novos casos de HIV e 37.408 casos de AIDS, números que estão em queda quando comparados aos do ano de 2012. Desde 1980 até junho de 2020 tivemos um total de 1.011.617 de casos de AIDS detectados. Vamos ver uma tabelinha rápida para entendermos a epidemiologia do HIV na população brasileira nos últimos anos.

Região	Sudeste (44,4%)
Sexo	Masculino (69,4%)
Idade	20-34 anos (52,7%)
Escolaridade	Ensino Médio Completo (21,1%)
Raça/cor autodeclarada	Negros (pretos e pardos – 50,7%)
Categoria de exposição	Homens que fazem sexo com homens (51,6%)

Observem que através desses dados do Boletim Epidemiológico, é notável que a desigualdade social é um dos fatores que favorece a perpetuação da transmissão de HIV no país. 

Como é a transmissão?

Lembrando que não existe imunidade prévia e (por enquanto) nem vacina para a prevenção do HIV, qualquer pessoa pode se infectar com o vírus. Para que a transmissão aconteça é necessário que fluidos de uma pessoa contaminada entrem em contato com a mucosa, tecido lesionado ou diretamente na corrente sanguínea da outra pessoa. Basicamente, existem dois tipos de transmissão: vertical e horizontal.

• Transmissão horizontal: via sexual, sendo a relação anal passiva a de maior risco de transmissão e parenteral, por meio da transfusão de hemoderivados não testados, compartilhamento de seringas e agulhas ou acidente com material biológico contaminado.

• Transmissão vertical: durante a gestação, parto e amamentação. Ou seja, de mãe para filho, sendo o momento intraparto o de maior chance de transmissão.

Atenção para um detalhe importante, galera. Quanto maior a carga viral do paciente, ou seja, quanto maior a quantidade de vírus em circulação, seja na infecção aguda ou mais avançada, maior é a chance de transmissão do HIV. A presença de outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) também aumentam o risco de transmissão. 

É importante saber também que, atualmente, não falamos mais em grupos de risco, pois sabemos que a infecção por HIV não se restringe a grupos específicos populacionais. Porém, falamos, sim, em comportamento de risco. Quando usamos esse termo é possível abranger as pessoas dos mais diferentes grupos, mas que têm em comum um comportamento que favorece a transmissão do HIV, seja o sexo entre homens, o sexo sem preservativo, a multiplicidade de parcerias sexuais e o uso de drogas injetáveis. Todos esses comportamentos, dentre outros, são de maior risco para infecção pelo HIV.

E como quebrar a transmissão e atuar na prevenção do HIV?

Provavelmente vocês já devem ter ouvido falar da “Mandala de Prevenção Combinada”, pois ela é muito utilizada para as tomadas de decisão sobre quais métodos preventivos são mais adequados em cada caso. Ela ajuda na escolha para cada indivíduo e é importante ressaltar que, quando combinamos diferentes métodos, as chances de realmente conseguirmos quebrar a cadeia de transmissão do HIV e prevenir um novo caso são maiores.

Nessa mandala temos as diferentes ações de prevenção nos campos coloridos e a maioria delas podem ser usadas até simultaneamente para garantir maior proteção ao indivíduo. As ações de prevenção podem, e devem, ser executadas em todos os níveis de atenção à saúde, mas quando falamos em prevenção, aquele que vem a mente primeiro é o da Atenção Primária à Saúde (APS), e mesmo que na maioria dos municípios nem todos esses recursos estejam diretamente disponíveis para a APS, faz parte da atribuição do médico que atua na rede reconhecer todas as ferramentas possíveis, além das unidades de referência e saber indicar a melhor opção para cada usuário que busca o aconselhamento de prevenção ao HIV.

Se tratando mais especificamente da PrEP e da PEP, ambas tem materiais bem específicos do Ministério da Saúde que são atualizados constantemente e para serem indicadas devem seguir critérios que vocês podem ver com mais profundidade em sites oficiais.

Resumindo um pouco sobre essas duas formas de prevenção, vejam abaixo: 

• PEP: Profilaxia Pós-Exposição é o uso de medicamentos antiretrovirais por pessoas após terem tido um possível contato com o vírus HIV em situações como: violência sexual; relação sexual desprotegida (sem o uso de camisinha ou com rompimento da camisinha), acidente ocupacional (com instrumentos perfurocortantes ou em contato direto com material biológico). Para funcionar, a PEP deve ser iniciada logo após a exposição de risco, em até 72 horas; e deve ser tomada por 28 dias. É importante observar que a PEP não serve como substituta à camisinha.

• PrEP: Profilaxia Pré-Exposição ao HIV é o uso preventivo de medicamentos antes da exposição ao vírus do HIV, reduzindo a probabilidade da pessoa se infectar com o vírus. A PrEP, deve ser utilizada se você acha que pode ter alto risco para adquirir o HIV. A PrEP não é para todos e também não é uma profilaxia de emergência, como é a PEP. Os públicos prioritários para PrEP são as populações-chave, que concentram a maior número de casos de HIV no país: gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH); pessoas trans; trabalhadores/as do sexo e parcerias sorodiferentes (quando uma pessoa está infectada pelo HIV e a outra não).

Para terminar, qual é o diferencial da Atenção Primária na abordagem da infecção por HIV?

Sabendo que a APS lida com toda uma comunidade, que existe um vínculo importante da equipe com o território e que o atendimento ao usuário deve ser feito de maneira integral, possibilitando que todas (ou quase todas) as suas demandas sejam resolvidas, saibam o que não pode faltar na abordagem de um paciente com diagnóstico recente de HIV:

• identificar patologias pregressas que precisam de cuidado imediato;
• identificar hábitos de vida nocivos – uso de álcool e outras drogas;
• avaliar uso de métodos contraceptivos e desejo gestacional;
• estimular o uso de preservativo em todas as relações sexuais;
• abordar as parcerias sexuais e identificar os contatos de maior risco;
• busca ativa de contatos do caso com recém diagnóstico e;
• entender como esse diagnóstico fará diferença na vida da pessoa, nas relações da pessoa com a família, com o trabalho, com todos ao redor. 

Propor e orientar o início do tratamento, solicitar exames complementares, encaminhar ou não ao infectologista a depender do protocolo municipal são ações que todo médico pode fazer consultando um protocolo do Ministério da Saúde. Porém, se atentar ao modo como esse diagnóstico impacta na qualidade de vida e nas relações daquela pessoa recém diagnosticada com o meio que a cerca é algo que deve ser bem abordado pelo médico da equipe de saúde da família. Esse é o diferencial da APS! Entender o paciente como um todo e abordar a doença de forma centrada no paciente.

É isso! Entendendo tudo sobre AIDS?

A infecção por HIV pode ser um dos assuntos mais extensos que vocês vão se deparar ao longo dos anos, que requer atualizações frequentes e leitura constante. Essa é só uma pequena fração do tema relacionada à prática diária do médico generalista que atua na APS. Esse médico, mesmo não sendo infectologista, tem grande importância na prevenção, no diagnóstico, no tratamento e no acompanhamento da pessoa infectada pelo HIV, então, não deixem de se atualizar sobre o tema.