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Diverticulite: quando fazer a colectomia?

Fala galera, tudo certo? O papo reto de hoje será sobre diverticulite e sua abordagem cirúrgica, mais precisamente a colectomia. O nosso lance aqui é falar do tema de maneira prática, sem muita enrolação, agradando cirurgiões (práticos desde sempre) e clínicos (com ranço de cirurgia desde sempre!)

Vamos nessa então? Mas, antes de colocar o paciente na mesa nada mais justo do que entender o que fez ele chegar ate lá não é mesmo? 

Primeiro: o que é a diverticulite?

A diverticulite nada mais é do que a perfuração de um divertículo colônico (aquelas “bolsinhas” que se formam na parede do cólon). Ela acomete principalmente região de cólon esquerdo, mais especificamente o sigmoide. 

Quando se trata de tratamento operatório para pacientes acometidos por essa comorbidade a colectomia é o procedimento que será realizado, podendo ser feito em caráter eletivo, ou de urgência nos casos complicados 

Para entender quando operar o paciente com a doença complicada é preciso compreender antes o que seria um caso complicado. 

Bom, tudo em cirurgia gira em torno de  classificações e epônimos. Claro que com a diverticulite não poderia ser diferente. Aqui a bola da vez será a classificação de Hinchey que divide as diverticulites complicadas em: 

                CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY 
Estádio I: Abscesso pericólico ou mesentérico
Estádio II: Abscesso pélvico bloqueado
Estádio III: Peritonite difusa purulenta
Estádio IV: Peritonite difusa fecal

A classificação de Hinchey será fundamental para determinar o tratamento. Os estágios 1 e 2 poderão ter uma abordagem menos agressiva com antibióticos e drenagem. Já nos estágios 3 e 4 por se tratar de uma peritonite difusa, será necessário uma abordagem mais agressiva através da cirurgia de Hartman (olha os epônimos ai de novo!).

TRATAMENTO DE ACORDO A CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
Estádio I: abcesso < 4cm: antibiótico                   Abcesso > ou igual 4cm: antibiótico + drenagem 
Estádio II: antibiótico + drenagem 
Estádio III: Cirurgia a Hartman
Estádio IV: Cirurgia a Hartman 

Mas o que seria essa colectomia a Hartman? 

Ela consiste na ressecção do sigmoide doente, sutura da extremidade distal do reto como mostra a imagem abaixo: 

Ilustração da sutura da extremidade distal do reto, onde é feita a colectomia

Ué, mas como as fezes vão passar já que retirou um pedaço do colón? Calma, moçada! Cirurgia Geral também tem sua beleza, e aqui entra a boa e velha colostomia, feita utilizando o colon descendente que não esta inflamado. 

Após cerca de 10 semanas a reconstrução será realizada, mas nem sempre será possível. Como nem tudo são belas flores, na reversão da colostomia pode haver significantes taxas de deiscência da anastomose e mortalidade. Por esse e outros motivos, em algumas situações o paciente ficará com a colostomia permanente. 

E a cirurgia eletiva, quando é feita? 

Essa é uma pergunta em debate com crescentes atualizações. 

O Sabiston na sua 19ª edição diz que o tratamento cirúrgico deve ser considerado caso o paciente sofra com crises recorrentes de diverticulite, se recomendando em geral a sigmoidectomia depois de 2 crises não complicadas como forma de evitar um futuro episódio complicado que pode vir a acarretar em operação de emergência ou colostomia. No entanto estudos recentes tem mostrado que a necessidade de uma colostomia é maior após a primeira crise de diverticulite, o que faz reconsiderar a sigmoidectomia após duas crises 

Um guideline recente da Sociedade Americana de Cirurgia de Cólon e Reto também traz como evidencia 1B a cirurgia eletiva após o tratamento não operatório de um abcesso diverticular 

Enfim, sobre colectomia, é isso!

Nem doeu tanto assim né moçada? Esperamos que tenham gostado do texto! Com certeza você também precisará medicar seus pacientes da melhor maneira possível, então aproveita e dá uma olhada no nosso Guia de Prescrições! Com ele, você estará muito mais preparado para encarar qualquer plantão do Brasil!

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Abraço e até mais!

* Colaborou Larissa Gusmão de Oliveira dos Anjos, aluna da faculdade UAM.

Até a próxima! 

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.