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Glaucoma: quando o nervo óptico pede socorro

Fala, pessoal! Tudo bem? Chegou a hora de darmos continuidade aos temas desta especialidade “alienígena” que é a Oftalmologia. Para quem perdeu o primeiro texto, ele abordou uma das situações mais comuns no Pronto-Socorro oftalmológico: a hemorragia subconjuntival. Hoje vamos falar sobre o glaucoma, um tema muito “popular” na Oftalmologia.

Por que dissemos “popular”? Simples: porque todo médico sai da faculdade sabendo que existe uma doença oftalmológica denominada glaucoma, que pode levar à cegueira. Da mesma maneira, se você perguntar para leigos, as primeiras doenças oculares lembradas serão conjuntivite, miopia, catarata e… glaucoma! A existência da doença é muito conhecida por todos.

O problema é que o conhecimento do médico generalista, na maioria das vezes, termina aí. Ele sabe que a doença existe, que pode levar à cegueira… E só.

“Glaucoma dói?”

“Glaucoma tem cura?”

Chegou a hora de darmos as respostas para essas e outras perguntas. Mas, antes de mais nada, comecemos pelo básico: vamos definir o glaucoma.

Definindo o glaucoma

O primeiro conceito que você deve saber é que o glaucoma é uma neuropatia óptica. Preste atenção nas duas imagens de retinografia a seguir:

Disco óptico fisiológico
Disco óptico fisiológico
(https://www.flickr.com/photos/communityeyehealth/8438912684)
Disco óptico de um paciente com glaucoma moderado
Disco óptico de um paciente com glaucoma moderado
(https://www.flickr.com/photos/communityeyehealth/8438913314)

Percebeu como as imagens são diferentes? 

O disco óptico normal é corado, enquanto o disco óptico glaucomatoso apresenta uma área de palidez central (disco óptico = porção anterior do nervo óptico que pode ser vista ao exame fundoscópico). Nesta fotografia bidimensional não dá para notar, mas, no exame de fundo de olho, o oftalmologista consegue ter uma visão estereoscópica (tridimensional), aí a gente observa que essa região central também é mais profunda, mais escavada

Dica de ouro:

Por isso um dos sinais mais importantes do glaucoma, que o diferencia de outras neuropatias ópticas, é o aumento da escavação do disco óptico.

Com a progressão da doença, a escavação pode aumentar tanto que passa a ocupar praticamente toda a área do disco, como nesta imagem abaixo.

Disco óptico de um paciente com glaucoma avançado
Disco óptico de um paciente com glaucoma avançado
(https://www.flickr.com/photos/communityeyehealth/8438913314)

Mas como o paciente percebe essas alterações? 

À medida que o nervo se deteriora, manchas cegas surgem no campo visual do paciente, o que chamamos de escotomas. Tipicamente, a perda do campo visual periférico é mais precoce. O paciente só apresenta escotomas centrais e, consequentemente, redução da acuidade visual em estágios avançados da doença.

Por razões ainda não totalmente compreendidas, o dano ao nervo óptico geralmente está relacionado ao aumento da pressão intraocular. Ou seja, podemos afirmar que o aumento da pressão intraocular é o principal fator de risco para glaucoma

Ei, fique atento!

Isso não significa dizer que esse sinal esteja presente sempre: alguns indivíduos podem desenvolver glaucoma mesmo com níveis pressóricos considerados normais para a população geral. Dizemos que esses pacientes são portadores de glaucoma de pressão normal.

Entendendo a dinâmica da pressão intraocular

Nossos olhos produzem constantemente humor aquoso, um fluido com composição similar ao plasma que preenche a câmara anterior (espaço entre a córnea e a íris) e a câmara posterior (espaço entre a íris e o cristalino). Observem, na figura abaixo, uma esquematização do trajeto do humor aquoso, desde sua produção (nos corpos ciliares) até sua drenagem (no ângulo iridocorneano).

Esquematização simplificada do trajeto do humor aquoso
Esquematização simplificada do trajeto do humor aquoso
(https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aqueous_humor_pathway.svg)

Para que seja mantido um tônus ocular fisiológico e estável, o humor aquoso deve ser drenado na mesma quantidade em que é produzido. Condições que cursam com: um aumento da produção ou, especialmente, com uma diminuição da drenagem desse fluido fazem com que ele se acumule no interior do olho. Como o volume intraocular é fixo, o acúmulo de humor aquoso aumenta a pressão intraocular. 

Pronto: está aberto o caminho para o glaucoma.

Existem vários métodos descritos para estimar a pressão intraocular. O mais famoso e mais utilizado em consultórios oftalmológicos é a tonometria de aplanação de Goldmann. Para isso, utilizamos este aparelho abaixo, denominado tonômetro, que é acoplado a uma lâmpada de fenda. A ponta do tonômetro toca suavemente a superfície corneana de modo a aplaná-la e consegue, assim, estimar a pressão intraocular. Sim, eu sei que a imagem abaixo gera agonia em muita gente, mas saiba que é aplicado um colírio anestésico antes do procedimento, então o paciente não sente dor. Valores normais situam-se entre 10 mmHg e 21 mmHg.

Tonometria de aplanação de Goldmann
Tonometria de aplanação de Goldmann
(https://www.flickr.com/photos/communityeyehealth/5546698291)

Os temidos: ângulo aberto x ângulo fechado

Existem diversas formas de classificar o glaucoma, dependendo do mecanismo fisiopatológico que promove o aumento da pressão intraocular e a neuropatia óptica. De uma maneira geral, o glaucoma subdivide-se em glaucoma de ângulo aberto e glaucoma de ângulo fechado.

O glaucoma de ângulo aberto é a forma mais comum da doença. Nessa condição, o ângulo iridocorneano, que é onde se situa a malha trabecular (principal região responsável pela drenagem do humor aquoso), está aberto.  

No entanto:

A drenagem não é eficaz por causa de algum dano que afeta, direta ou indiretamente, a malha trabecular.

Já no glaucoma de ângulo fechado, como o próprio nome sugere, esse ângulo iridocorneano está obstruído. Na maioria dos casos, essa obstrução é feita pela anteriorização do tecido iriano. O fechamento angular pode ser crônico, com apresentação clínica insidiosa e progressiva, ou agudo

Papo reto:

O paciente com fechamento angular agudo apresenta uma sintomatologia EXUBERANTE, com dor ocular intensa, hiperemia ocular, vômitos, cefaleia e rápida redução da acuidade visual. Esse quadro dramático representa uma exceção no contexto do glaucoma, doença geralmente indolor, insidiosa e assintomática até estágios avançados, mas pode aparecer por aí nos plantões de emergência!

Paciente durante crise de fechamento angular agudo no olho direito. Note a hiperemia ocular e a midríase fixa.
Paciente durante crise de fechamento angular agudo no olho direito. Note a hiperemia ocular e a midríase fixa.
(https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Acute_angle_closure_glaucoma.JPG)

Como o oftalmologista faz, na prática, para saber se o ângulo está aberto ou fechado? 

Ora, olhando o ângulo! A Oftalmologia, assim como a Dermatologia, é uma especialidade muito “visual”, e aqui não seria diferente. No entanto, as leis da refração e da reflexão da luz (Oftalmologia também tem muita Física envolvida) impedem que a gente veja esse ângulo diretamente. Sendo assim, temos que lançar mão de um exame menos conhecido pelo médico generalista, que é a gonioscopia. Esse exame utiliza uma lente especial com espelhos, tornando possível a visualização do ângulo e de seus componentes e, consequentemente, a caracterização do glaucoma.

Exame de gonioscopia
Exame de gonioscopia
(https://www.aao.org/salud-ocular/tratamientos/que-es-la-gonioscopia)
Imagem de gonioscopia evidenciando estruturas do ângulo iridocorneano
Imagem de gonioscopia evidenciando estruturas do ângulo iridocorneano
(https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Kammerwinkel.jpg)

Fatores de risco

Cada tipo específico de glaucoma (e são muitos) possui uma epidemiologia única e fatores de risco distintos. Isso gera conteúdo para mais de 100 páginas em livros de Glaucoma, com muitas controvérsias e discussões acerca das metodologias dos estudos. Sendo assim, vamos listar aqui fatores de risco presentes na maioria dos tipos de glaucoma, mas que podem estar ausentes em algumas formas da doença. Vamos lá:

  • Pressão intraocular elevada (principal fator de risco)
  • Idade > 60 anos
  • História familiar de glaucoma
  • Redução da espessura corneana
  • Altos graus de hipermetropia ou miopia
  • Trauma ocular
  • Algumas cirurgias oftalmológicas
  • Corticoterapia prolongada (especialmente na forma de colírios)

Glaucoma tem cura?

Infelizmente, o glaucoma não tem cura. É uma doença com a qual o paciente tem que conviver por toda a vida. Mas, ano após ano, surgem novas opções terapêuticas que visam controlar a doença e impedir a progressão do dano ao nervo óptico. Isso é feito a partir do controle da pressão intraocular, seja por meio de colírios hipotensores, procedimentos a laser ou cirurgias, com resultados satisfatórios na maioria dos casos.

Papo reto:

É importante ressaltar que a neuropatia óptica glaucomatosa é irreversível. As fibras nervosas perdidas não serão recuperadas. Isso significa que, QUANTO ANTES for realizado o diagnóstico e iniciado o tratamento, melhor é o prognóstico.

Tal característica, aliada ao fato de que o glaucoma é assintomático até estágios avançados, torna fundamental que sejam feitas avaliações oftalmológicas regulares em todos os indivíduos, com especial atenção naqueles que possuem os fatores de risco supracitados.

É isso, pessoal!

Espero que tenham gostado do tema e que ele ajude vocês a entender melhor esta doença tão importante que é o glaucoma. No próximo texto, vamos falar especificamente sobre os sintomas dessa condição, com foco no quadro agudo de fechamento angular.

Sabemos que falar sobre cascata de coagulação é denso, mas convenhamos, é um assunto importantíssimo e, se estudado de forma correta, priorizando o que de fato importa, dá sim para entender e colocar esse conhecimento na nossa prática médica.

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MatheusSchwengber Gasparini

Matheus Schwengber Gasparini

Nascido em 1994, no Rio de Janeiro, graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e atualmente cursando o 3º ano de Residência em Oftalmologia na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).