Hemorragia alveolar: tudo que você precisa saber

Fala, pessoal! Tudo bem por aí? Hoje vamos falar sobre a hemorragia alveolar. E aí, ficou curioso para saber mais sobre esse assunto? Então, continue a leitura com a gente, porque vamos te contar tudo! Bora lá! 

Para começar a falar sobre a hemorragia alveolar… 

Antes de mais nada, precisamos dizer que a hemorragia alveolar corresponde ao sangramento nos pulmões ao nível dos alvéolos e ocorre por ruptura da membrana alvéolo-capilar. 

Essa ruptura ocorre por injúria ou por inflamação ao nível de arteríolas, vênulas, septo alveolar e capilares. Aposto que deve ter surgido o seguinte questionamento: “é a mesma coisa que hemoptise?” E a resposta é NÃO, galera!

Hemoptise é a manifestação clínica, ou seja, qualquer exteriorização de sangramento das vias aéreas inferiores, sendo que a hemoptise nem sempre está presente, mesmo quando a hemorragia alveolar é importante. 

Um ponto importante a ser abordado diz respeito à vascularização pulmonar. As vias aéreas superiores, pleura e ramos das veias pulmonares são irrigados pelas artérias brônquicas, que são ramos diretos da aorta e, dessa forma, trabalham em regime de alta pressão, porém recebendo apenas pequena parcela do débito cardíaco normal. 

O parênquima pulmonar e os bronquíolos são irrigados pela circulação pulmonar, a qual funciona em regime de baixa pressão, mas recebe quase todo o débito cardíaco.  

Ao nível dos bronquíolos terminais e capilares respiratórios, há a junção destas duas circulações. Assim, lesão em qualquer destas topografias é capaz de gerar hemoptise.

Padrões de hemorragia alveolar

Podemos observar 3 diferentes padrões histopatológicos: Capilarite Pulmonar, Hemorragia Alveolar Branda e Hemorragia Alveolar Difusa (foco deste texto).

Capilarite pulmonar

Caracterizada por infiltrado neutrofílico do septo alveolar, ou seja, do interstício pulmonar, que evolui com necrose das estruturas, perda da estrutura capilar e liberação de hemácias para o espaço alveolar e interstício. 

Parte do infiltrado neutrofílico pode evoluir para fibrótico, podendo ser notado necrose fibrinóide no interstício. 

É mais comum em casos secundários a vasculites (Síndrome de Goodpasture, Síndrome de Wegener, Síndrome de Behçet e Criglobulinemia), doenças reumatológicas (Lúpus, SAAF e Esclerose Sistêmica) e infecções (Tuberculose Pulmonar, Endocardite Infecciosa e Leptospirose). 

Hemorragia alveolar branda

Caracterizada por hemorragia alveolar sem que haja inflamação ou destruição das estruturas alveolares. Pode até mesmo ser secundária a aumento da pressão hidrostática ao nível dos capilares pulmonares. 

Entre as etiologias, nota-se cardiopatias (estenose mitral), estado hipervolêmico (ICC), coagulopatias, uso de anticoagulantes e Leucemia Promielocítica.

Hemorragia alveolar difusa

É caracterizada por edema no septo alveolar e formação de membrana hialina nos espaços alveolares, gerando um desarranjo estrutural difuso. 

Ocorre em geral na SDRA (por qualquer etiologia, como Covid-19), pneumonias intersticiais agudas, infarto pulmonar, uso de drogas (cocaína, crack) e uso de medicamentos (Amiodarona, Nitrofurantoína e Leflunomida).

Quadro Clínico

Paciente que se apresenta com início súbito de dispneia, hipoxemia e queda de Hb/Ht. Devemos pensar imediatamente em hemorragia alveolar difusa (em geral esses casos se manifestam na forma de hemoptise maciça, que é definida como a exteriorização de 600ml de sangue em 24 a 48 horas ou exteriorização superior a 100ml/h). 

Na maioria das vezes, os sintomas iniciais mais comuns são tosse, dispneia e hemoptise. Esta última pode estar ausente em até um terço dos pacientes. 

Do ponto de vista do exame físico pulmonar, nota-se taquipneia e estertores crepitantes na ausculta pulmonar. Ao restante do exame físico, podemos observar: 

• lesões cutâneas sugerindo vasculites;
• alterações na ausculta cardíaca sugerindo doença valvar mitral;
• sinais de empastamento de panturrilhas sugerindo TEP;
• história de sinusopatia crônica com nariz em sela sugerindo Granulomatose de Wegener; 
• etc. 

Exames complementares

Como visto acima, o quadro clínico não ajuda muito para investigação etiológica em muitos casos, então, precisamos sistematizar a investigação e abordagem da hemorragia alveolar. 

Um dos primeiros pontos é o exame de imagem: Em geral o RX de tórax na Hemorragia Alveolar é não específico e nos casos de Hemorragia Difusa apresenta opacidades difusas. 

Em geral, é necessária a realização de Tomografia de Tórax para melhor caracterização, em que se observa opacidades em vidro fosco ou em consolidação, comprometimento difuso e bilateralmente, com localização mais central do que periférica. 

Em relação aos exames laboratoriais, sempre se atentar à queda de Hb/Ht e se há de coagulopatia associada. Se hemorragia alveolar com disfunção renal, pensar nas síndromes pulmão-rim.  

Investigação da hemorragia alveolar

Vamos focar na linha de raciocínio da investigação da hemorragia alveolar difusa. Iniciamos a suspeita principalmente nos pacientes com hemoptise, exame de imagem com opacidades difusas e presença de distúrbio respiratório. 

Já naqueles sem hemoptise, devemos suspeitar quando aparecerem sintomas respiratórios (dispneia e hipoxemia), com exame de imagem com opacidades em vidro fosco ou consolidadas, além de queda de hemoglobina. Sempre considerar diagnósticos diferenciais, como SDRA, pneumonia multilobar e edema de pulmão. 

Um exame essencial é o Lavado Broncoalveolar (LBA) sequencial via Broncoscopia, que evidencia o efluente cada vez mais hemorrágico, sendo o método usual para o diagnóstico de Hemorragia Alveolar Difusa. 

Pode-se observar, ainda, macrófagos carregados de hemossiderina na coloração com azul da Prússia, apesar de também serem observados no dano alveolar difuso, sendo útil em pacientes sem sangramento ativo.

Pode-se realizar, ainda, testes de função pulmonar, afinal, devido à hemorragia alveolar difusa haverá anormalidade nas trocas gasosas. 

Um exemplo é a difusão de CO (DLCO), cujo aumento acima do valor da normalidade é um marcador sensível para Hemorragia Alveolar (há maior disponibilidade de hemoglobina no compartimento alveolar, o que remove o monóxido de carbono do ar expirado). 

Entretanto, devido à gravidade que tais pacientes apresentam à admissão e à dificuldade de acesso a tais exames em contexto de emergência, eles não são usados de rotina.

E agora, vamos às perguntas chaves para definir a etiologia, afinal, tal definição é importante para o tratamento do quadro!

• Presença de sintomas pulmonares ou infecciosos anteriormente ao sangramento? Atenção: Pacientes com infecção pulmonar podem apresentar sangramentos e apenas após o tratamento da infecção é que é possível diferenciar se a hemoptise foi causada pela infecção ou por qualquer outra etiologia!
• Exposição à droga (crack – inalação do agente cortante levamisol; vaping; tabagismo) ou a medicamento (amiodarona, leflunomida, nitrofurantoína, propiltiouracil)?
• Condição associada ao desenvolvimento de SDRA?
• Vasculite sistêmica ou Doença Reumatológica? 
• Presença de valvopatia ou de insuficiência cardíaca?
• Presença de coagulopatia ou uso de terapia anticoagulante?
• Exposição a roedores ou viagens para áreas endêmicas de leptospirose?
• Alteração de função renal ou urina 1 anormal sugerindo síndrome pulmão-rim?
• Alteração de anticorpos específicos (ANCA, Anti-GBM, complemento)?

Tratamento

Os pacientes com Hemorragia Alveolar Difusa geralmente requerem oxigenioterapia suplementar, por vezes na forma de ventilação mecânica com níveis mais altos de PEEP. 

Em alguns casos de hipoxemia refratária, é necessário o uso de ECMO, entretanto é esbarrado no problema de necessidade de anticoagulação do sistema, o que pode piorar o quadro de hemorragia alveolar.

Sempre que for identificado uma causa subjacente ao quadro de Hemorragia Alveolar, o tratamento específico desta é fundamental. 

Ou seja, cessar o uso de drogas/medicamentos, cessar exposições associadas, realizar tratamento da infecção e reverter excesso de anticoagulação ou outra coagulopatia são fundamentais. 

Em caso de etiologias inflamatórias de Hemorragia Alveolar (doenças reumatológicas e vasculites sistêmicas), estas são tratadas com corticoides sistêmicos, além de terapia imunossupressora adicional. 

E lembre-se: Considerando que o diagnóstico diferencial de Hemorragia Alveolar Difusa é a SDRA, que pode ser associada a contexto infeccioso, sempre excluir infecção antes de curso com corticoides sistêmicos ou terapia imunossupressora. 

Como a terapia imediata para Hemorragia Alveolar é essencial, a antibioticoterapia empírica é iniciada enquanto se aguarda os resultados de rastreio infeccioso.

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