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Infecção urinária na gravidez: as diferentes apresentações clínicas que você precisa conhecer

Que bom ter você por aqui! O tema de hoje é infecção urinária na gravidez. Já parou para pensar na importância desse assunto? Sabia que essa patologia representa a infecção bacteriana mais comum no ciclo gravídico-puerperal? Ao longo deste texto iremos entender o motivo pelo qual a infecção do trato urinário (ITU) é tão prevalente na gestação, bem como as suas diferentes formas de manifestação clínica e tratamento. Vamos juntos? 

Por que a infecção urinária na gravidez acontece?

A infecção urinária na gravidez é extremamente comum. Isso acontece devido a uma associação de fatores capazes de facilitar a colonização do trato urinário por bactéria, bem como o desenvolvimento do processo infeccioso. Dentre esses fatores, podemos citar dois principais: a dilatação ureteral e a estase urinária. 

Você lembra das modificações fisiológicas no organismo materno? Recorda que a progesterona tem o papel de promover relaxamento da musculatura lisa? Pois bem, o ureter é uma das estruturas que passa por mudanças anatômicas e funcionais durante a gravidez, com aumento do seu lúmen, diminuição da tonicidade e motilidade. Além disso, nota-se também redução do tônus vesical, com tendência ao refluxo vesico-ureteral.

Precisamos lembrar ainda que o útero aumentado na gestação, bem como o complexo ovariano a nível de infundíbulo pélvico, provocam uma compressão extrínseca do ureter, especialmente do lado direito, contribuindo ainda mais para dilatação ureteral e estase urinária. 

E se não bastassem todos esses fatores, vamos lembrar que o ritmo de filtração glomerular aumenta na gravidez, alcalinizando a urina e diminuindo a concentração de agentes antimicrobianos próprios da urina. Finalmente, o estrogênio facilita a adesão de patógenos nas células uroteliais.

A somatória dessas modificações resultam em estase urinária e predispõem ao desenvolvimento da ITU. Tudo bem até aqui? Você pode conferir técnicas para memorizar informações como essas todas que citamos até agora bem aqui.

Agora você deve estar se perguntando: por que estudar infecção do trato urinário na gravidez é tão importante assim? Parece um tema simples né… mas a verdade é que a ITU está associada a múltiplos eventos adversos na gravidez, com complicações maternas e/ou fetais. 

Formas de manifestação da infecção urinária na gravidez

Bacteriúria assintomática 

Como o próprio nome já diz, a bacteriúria assintomática é caracterizada pela presença de bactérias no trato urinário, de forma que a paciente não apresenta nenhum sintoma clínico associado. 

O diagnóstico é realizado através da cultura de urina, na presença de pelo menos 105 UFC/mL de uma mesma bactéria, na amostra de jato médio. Agora, em caso de amostra proveniente de cateterismo vesical, o valor de corte para diagnóstico cai para 104 UFC/mL. A Escherichia coli é o patógeno mais frequente. Outros agentes que podem estar envolvidos no processo são: Klebsiella, Enterobacter, Proteus e Streptococcus grupo B. Alguns agentes mais raros, mas que merecem ser lembrados são Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealiticum.

Sabemos que a bacteriúria assintomática aumenta o risco de pielonefrite (complicação materna), trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer (complicações obstétrica e neonatal). Por esse motivo, na gestante ela deve ser sempre tratada, lembrando que devemos seguir o antibiograma para prescrever o melhor tratamento. Devemos ainda fazer o controle de cura das pacientes, repetindo-se a urocultura uma semana após o término da antibioticoterapia. Consegue entender agora o motivo pelo qual a urocultura com antibiograma faz parte da rotina de exames do pré-natal?

Um detalhe importante aqui: sempre realizamos a urocultura no primeiro e no terceiro trimestres, certo? Mas considerando a importância da infecção urinária na gestação, devemos individualizar a pesquisa dessa complicação em grupos que sabidamente tem mais risco de desenvolver uma ITU. E são eles: 

  • gestantes com histórico de malformações de rins e vias urinárias
  • antecedente de urolitíase
  • antecedente de ITU de repetição ou ITU alta (pielonefrite)
  • diabéticas
  • imunossuprimidas
  • gestantes com bexiga neurogênica

Cistite

Quando falamos em cistite, estamos nos referindo à ITU baixa. Nesse caso a paciente costuma apresentar sintomas urinários irritativos, como disúria, polaciúria, aumento da frequência miccional e dor suprapúbica. O quadro é chamado de cistite não complicada quando a paciente não apresenta sintomas sistêmicos, como febre, acometimento do estado geral ou dor lombar. Agora caso a paciente apresente febre e/ou hematúria, estamos em um quadro de cistite complicada, cujo manejo é o mesmo que abordaremos mais adiante (o da pielonefrite).

O diagnóstico definitivo da cistite também é realizado através da urocultura. De qualquer forma, diante de uma paciente com suspeita de cistite, devemos iniciar rapidamente o tratamento empírico, logo após a coleta da cultura urinária. Com o posterior resultado, podemos realizar ajustes na antibioticoterapia, se necessário. E novamente estamos diante de uma condição com controle de cura, com coleta de nova urocultura uma semana após o término do tratamento. Sobre os antibióticos… fique calmo! Já iremos falar mais sobre isso! Em média, o tempo de tratamento varia de 3 a 5 dias, mas alguns esquemas podem contemplar antibioticoterapia via oral por 7 a 10 dias. A literatura considera os dois esquemas igualmente possíveis e com resultados equivalentes.

Pielonefrite

Passamos agora para a forma mais grave de infecção urinária na gravidez: a pielonefrite. Sabemos que 60 a 70% dos casos de pielonefrite são precedidos de bacteriúria assintomática e que essa condição clínica (a pielonefrite tá?) está associada ao maior risco de sepse, morte materna e parto prematuro, quando não adequadamente tratada.

A fisiopatologia da pielonefrite é a ascensão dos agentes ao longo do trato urinário, atingindo o córtex renal, causando inflamação dos cálices e do parênquima. Isso explica porque até 20% das gestantes com pielonefrite podem cursar com perda da função renal. Os agentes da pielonefrite são os mesmos das cistites complicada e não complicada, sendo a Escherichia coli o mais comum.

O quadro clínico é caracterizado geralmente pela presença de sintomas urinários irritativos (ainda que não sejam obrigatórios), além de manifestações sistêmicas, como febre, comprometimento do estado geral, náuseas e vômitos e dor lombar.  Ao exame físico, constatamos a hipersensibilidade do ângulo costo-vertebral (sinal de Giordano positivo).

Em se tratando de quadro grave, recomenda-se que o tratamento seja realizado em ambiente hospitalar, com administração de antibiótico endovenoso. Não poucas vezes a paciente mostra sinais de sepse, com necessidade de monitorização contínua, expansão volêmica e vigilância intensiva, sempre lembrando da vitalidade fetal se a idade gestacional já for de viabilidade. Outras manifestações mais graves podem incluir desidratação, abscesso renal, perda da função renal, hemólise e anemia.

Você pode relembrar os critérios de sepse e choque séptico aqui.

Se a paciente apresentar boa evolução clínica na vigência de antibioticoterapia parenteral, o regime de tratamento pode ser escalonado para via oral após 48-72 horas. São critérios para a alta hospitalar:

  • ausência de febre nas últimas 48 horas
  • função renal e débitos urinários normais
  • remissão dos sintomas constitucionais
  • ausência de abscessos, cálculos obstrutivos ou outras complicações locais

Vale lembrar que a antibioticoterapia deve ser mantida por via oral até completar 10-14 dias do tratamento. E sempre guiada segundo o antibiograma. 

Tratamento da infecção urinária na gravidez

Em relação ao tratamento, vamos citar os principais antibióticos que podem ser utilizados. Vale lembrar que sempre que possível devemos nos guiar pela urocultura, optando pelos medicamentos que são seguros na gestação. 

AntibióticoVia de administraçãoPosologiaConsiderações 
Fosfomicina-TrometamolOralDose única Boa opção para bacteriúria assintomática e cistite.Segura na gestação 
NitrofurantoínaOral100 mg 6/6h 3-7 diasBoa opção para bacteriúria assintomática e cistite. Se possível, evitar no 1º trimestre (estudos inconclusivos sobre risco de malformações fetais) Evitar no 3º trimestre (risco de anemia hemolítica materna e fetal)
AmoxicilinaOral500mg 6/6h por 3-5 diasPermite esquemas mais curtos. Bom perfil de sensibilidade aos agentes mais comuns.
Cefalexina Oral500 mg 6/6h 5-7 diasBoa opção para bacteriúria assintomática e cistite
Cefazolina / CefalotinaEndovenosa1g 6/6 horasPrimeiras escolhas para pielonefrite segundo o Ministério da Saúde
CeftriaxonaEndovenosa1g 12/12 horasOpção para pielonefrite segundo o protocolo da FEBRASGO

Mesmo após o tratamento do quadro agudo, a gestante pode se beneficiar de tratamento profilático, caso preencha os critérios de infecção urinária de repetição. São eles:

  • dois ou mais episódios de infecção na gravidez
  • um episódio de pielonefrite na gravidez
  • duas infecções urinárias nos últimos seis meses ou três episódios nos últimos doze meses, antes do início da gestação. 

O tratamento profilático nesses casos é feito com nitrofurantoína 100mg VO 1x dia ou ainda cefalexina 500mg VO 1x dia, sempre à noite, até o final da gestação.

Para não esquecer

Para fechar, ficou claro que a infecção urinária na gravidez pode se apresentar de diferentes formas? Desde aquela assintomática, até a forma mais grave, com repercussões sistêmicas! Você conseguiu entender que geralmente isso é um processo evolutivo? E que é exatamente nesse ponto que devemos agir? Investigar, diagnosticar e tratar a bacteriúria assintomática, por exemplo, irá reduzir a incidência de pielonefrite e de desfechos maternos e fetais desfavoráveis, sendo esse o nosso grande objetivo! 

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AnaUbinha

Ana Ubinha

Nascida em Morungaba, interior do estado de São Paulo, em 1994. Formada em Medicina pela Universidade São Francisco em 2018. Atualmente é residente (R3) de Ginecologia e Obstetrícia na Escola Paulista de Medicina - Unifesp. "A persistência é o caminho do êxito".