Sepse e choque séptico: “cara de um focinho de outro”?

Fala galera, hoje vamos falar sobre sepse e choque séptico! Imagine o seguinte: você está no seu primeiro plantão, chega um paciente idoso com rebaixamento de nível de consciência, hipotensão, história de febre não aferida e tosse produtiva há três dias. Você realiza o atendimento, pensando na possibilidade de uma sepse, inicia reposição volêmica com cristalóide e logo em seguida percebe que não houve melhora. 

E aí? O paciente entrou em choque? Quando a sepse deixa de ser simplesmente um quadro de infecção generalizada e passa a ser, realmente, um choque? Existem definições bem estabelecidas para essa distinção ou orientamos nossa conduta pelo “feeling”? Você se recorda dos critérios de sepse e choque séptico? Saberia manejar com segurança um quadro como este?

Se a resposta for não para alguma das perguntas anteriores, fique aqui que nesse artigo nós vamos destrinchar tudo o que você PRECISA saber pra dominar sepse e choque séptico, seus principais pontos e diferenças, para que você esteja apto a salvar a vida de alguém que se apresentar assim no PS, já que o quadro exige prontidão no reconhecimento e tratamento.

Primeiro passo: entendendo o que é sepse

Em primeiro lugar, na abordagem inicial do paciente potencialmente séptico devemos nos recordar dos critérios do Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA), score revisado no mais recente SEPSIS-3.

Segundo o mesmo, a partir de 2016, fica definida a sepse como uma disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do organismo a uma infecção.

Na prática: infecção com 2 ou mais pontos no SOFA. Podemos ainda – e quase sempre o fazemos, na verdade – identificar os pacientes graves com o quick SOFA (qSOFA), que é a adaptação do score completo, não fornecendo, entretanto, o diagnóstico fechado e sim uma triagem inicial dos casos que potencialmente evoluirão para situações mais dramáticas.

qSOFA

FR ≥ 22 irpm

PAS ≤  90 mmHg

Alteração do nível de consciência

É importante lembrar ainda que, pelo SEPSIS-3, o conceito de “sepse grave” deixa de existir, uma vez que toda situação de sepse, é, por si só, um evento grave, devendo ser abordado com muita atenção. Agora, munidos dessa revisão, vamos entender onde exatamente começa o choque séptico.

E, se ficou ainda alguma dúvida sobre a sepse, você pode conferir todos os detalhes no nosso artigo Sepse: tudo que você precisa saber.

Sinais de hipoperfusão tecidual / disfunção orgânica

Hipotensão arterial

Lactato elevado

Débito urinário < 05 ml/kg por pelo menos 2 horas após ressuscitação volêmica

Síndrome do desconforto respiratório agudo pO2/FiO2 <250 sem penumonia como sítio 1º

Síndrome do desconforto respiratório agudo pO2/FiO2 <200 com penumonia como sítio 1º

Creatinina > 2 mg/dl

Plaquetas < 100.000/mm

Coagulopatia (INR > 1,5)

A dica final, caso ainda queira se aprofundar em sepse, é que você dê uma olhada na aula que a professora Karina Turaça deu no canal do PSMedway no Youtube!

Quando começa o choque séptico?

Resumidamente, o SEPSIS-3 postula que choque séptico seria a condição na qual um quadro previamente diagnosticado como sepse se mostra refratário à reposição volêmica, mantendo lactato > 2mmol/litro e necessidade de aminas vasoativas para manutenção de pressão arterial média >65mmHg, a despeito da infusão adequada de volume.

Quem é o paciente com choque séptico?

Caracteristicamente, o paciente chocado é aquele que, seja internado ou recém-chegado ao pronto-atendimento, se apresenta com francos sinais de disfunção orgânica e infecção generalizada, o qual, após diagnosticado séptico e adequadamente abordado com reposição volêmica, manterá critérios de descompensação ou não apresentará melhora do quadro de base. Nem sempre essa é uma tarefa fácil, mas reconhecer e agir precocemente é fundamental para mudar o desfecho fatal desses pacientes.

Antes de seguirmos falando sobre como manejar o paciente chocado, sugiro dar uma olhada no nosso e-book gratuito sobre Sepse, que, além te ensinar a suspeitar e diagnosticar a sepse, também vai te ajudar a entender como realizar a propedêutica adequada e a tratar pacientes com sepse seguindo as guidelines mais atuais. Clique AQUI e baixe gratuitamente!

Como devo manejar?

Em primeiro lugar, é importante estabilizar o paciente. Se possível, questionaremos sobre sinais e sintomas que possam caracterizar o sítio primário da infecção, bem como o uso de antibióticos nos últimos três meses e culturas prévias. O exame físico deve ser preciso e direcionado, idealmente passando rapidamente por todos os sistemas. Sinais vitais são mandatórios, com especial atenção à temperatura de extremidades e tempo de enchimento capilar. Dentre os exames laboratoriais, se disponíveis, inclui-se:

• ureia;
• creatinina;
• eletrólitos;
• hemograma;
• albumina;
• transaminases;
• bilirrubinas totais e frações;
• fosfatase alcalina;
• gamaglutiltransferase;
• proteína C reativa;
• coagulograma;
• troponina e CKMB;
• gasometria arterial com lactato;
• gasometria de cateter venoso central (para medida da saturação venosa central ou da saturação venosa central de oxigênio (Svc), por meio de cateter central com monitorização contínua da saturação);
• eletrocardiograma;
• radiografia de tórax;
• hemocultura;
• urocultura.

As culturas não devem adiar o início da terapia antibiótica, mas sim orientar seu direcionamento futuro. É crucial estabelecer a monitorização hemodinâmica do paciente, verificando diurese, status mental e pressão arterial –considerar pressão arterial invasiva- regularmente.

De forma simplificada:

1. Avaliação + suporte ventilatório + coleta de amostras de exames
2. Antibioticoterapia de cobertura ampla empírica na primeira hora
3. Infusão de 30ml/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas
4. Vasopressores se PAM < 65mmHg (Noraepinefrina como 1ª escolha)
5. Transfusão de concentrado de hemácias se Hb<7
6. Considerar administração de inotrópicos (Dobutamina até 20mcg/kg/min)
7. Considerar Hidrocortisona 50mg EV 6/6h em pacientes refratários ao volume

Aproveitando, se liga no vídeo sobre manejo de choque séptico que o Zé Roberto, nosso professor, fez pro canal do PSMedway no Youtube:

Diagnósticos diferenciais do choque séptico

Por fim, alguns dos diagnósticos diferenciais são:

• síndrome coronariana aguda, evoluindo com choque cardiogênico;
• choque hemorrágico;
• pancreatite aguda;
• tromboembolismo pulmonar;
• politrauma, intoxicação aguda;
• crise tireotóxica;
• síndromes hipertérmicas;
• encefalopatia;
• anafilaxia, evoluindo com choque anafilático.

Mas calma: seguindo o raciocínio de investigação e atenção aos sinais que discutimos aqui acima, não tem erro!

Ufa, é isso!

E aí? Já está mais seguro para conduzir um caso de choque séptico quando se deparar com um por aí? Bora reduzir essa estatística brasileira de cerca de 50% de mortalidade por sepse? 

E outra: se o choque séptico pode ser intenso e rápido, nós também podemos! Seguindo esse resuminho e conferindo todas as novidades que postamos por aqui toda semana, você com certeza chegará preparado para toda e qualquer situação. Vamos juntos!

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Abraços, e até a próxima!

*Colaborou: Gabrielle Batalha Ornellas Bretas Monteiro, aluna da UFJF