Infecções do trato urinário em gestantes: o que preciso saber?

Fala pessoal! Hoje falaremos aqui sobre um assunto extremamente recorrente na ginecologia e obstetrícia, as infecções do trato urinário em gestantes. As ITUs representam a forma mais frequente de infecção bacteriana no ciclo gravídico-puerperal, sendo divididas em: bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite. 

O que há por trás da fisiologia 

A uretra feminina é relativamente curta e está localizada próxima à vagina, colonizada por organismos do trato gastrointestinal. Assim, o mecanismo básico de entrada de bactérias no trato urinário é provavelmente o mesmo para ambos os grupos. No entanto, alterações fisiológicas normais na gravidez colocam a mulher em maior risco de ITU. 

Ocorre a obstrução relativa dos ureteres na gravidez porque o útero em crescimento bloqueia fisicamente os ureteres, e a progesterona faz com que o músculo liso do ureter e da bexiga relaxem. A glicosúria e a aminoacidúria induzidas pela gravidez fornecem um excelente meio para a proliferação das bactérias. 

A Escherichia coli é o patógeno primário em 65% a 80% dos casos. Outros patógenos incluem klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis, espécies de enterobacter, staphylococcus saprophyticus e estreptococo beta-hemolítico do Grupo B. Essas bactérias, normalmente presentes na vagina e na uretra distal, colonizam o sistema urológico subindo pela uretra. 

Classificação das infecções do trato urinário

As ITUs podem ser classificadas quanto a complicação e localização. 

Quanto à localização, elas podem ser do trato urinário inferior (baixa) ou superior (alta). É baixa quando localizada na bexiga e uretra, podendo apresentar-se como bacteriúria assintomática, diagnosticada por urocultura de rastreamento no pré-natal, ou como cistite, quando existirem sintomas clínicos associados à positividade na cultura. 

Uma vez que acomete algum dos rins, apresenta sintomatologia importante sendo considerada uma infecção alta, denominada pielonefrite. 

As ITUs são complicadas quando acomete o sistema urinário realizando modificações funcionais e não complicadas quando agravam o sistema urinário normal.

Entre as complicações da ITU estão:

• potencial aumento de risco de trabalho de parto prematuro;
• prematuridade;
• baixo peso ao nascer;
• rotura prematura de membranas;
• corioamnionite;
• sepse materna e neonatal;
• anemia;
• pré-eclâmpsia; 
• insuficiência renal.

Bacteriúria assintomática

A bacteriúria assintomática é definida como uma colonização bacteriana do trato urinário sem sintomatologia. Tem prevalência de 5% a 10% das mulheres grávidas e representa um risco significativo para a saúde da gestante. Se não tratada, 20% a 30% das mães desenvolvem pielonefrite aguda.

Diagnóstico

O diagnóstico de bacteriúria assintomática é feito ao encontrar crescimento bacteriano de alto nível (100.000 unidades formadoras de colônia) na cultura de urina na ausência de sintomas consistentes com infecções do trato urinário em gestantes. 

Além disso, é indicada a triagem a todas as mulheres grávidas pelo menos uma vez para bacteriúria assintomática. A triagem para bacteriúria assintomática é realizada de 12 a 16 semanas de gestação com uma urina de jato médio para cultura.

Tratamento

A bacteriúria assintomática é tratada com um antibiótico adaptado ao padrão de suscetibilidade do organismo isolado, que geralmente está disponível no momento do diagnóstico. As opções potenciais incluem beta-lactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina  A escolha do agente antimicrobiano também deve considerar a segurança durante a gravidez. 

Cistite aguda

A cistite é uma infecção sintomática da bexiga. Os sintomas típicos de cistite aguda incluem o início súbito de disúria, urgência e frequência urinária, hematúria, piúria e dor suprapúbica também são frequentemente observados na urinálise. Sintomas sistêmicos, como febre e calafrios, estão ausentes na cistite simples. 

Diagnóstico

Deve-se suspeitar de cistite aguda em gestantes que se queixam de disúria. Embora a frequência e urgência urinária sejam achados típicos de cistite aguda, também podem ser resultado de uma alteração fisiológica normal da gravidez e relatados por mulheres grávidas sem cistite ou bacteriúria.

Exames complementares como a urinálise, o teste do nitrito e leucócito-esterase podem auxiliar no diagnóstico das ITUs baixas; entretanto têm baixa sensibilidade e especificidade e não definem a conduta em gestantes devido à possibilidade de estarem normais na presença de infecção.

Assim, o diagnóstico é clínico e a urocultura servirá para confirmação e seguimento dos casos tratados empiricamente.

Tratamento

O tratamento da cistite aguda é o mesmo da bacteriúria assintomática.  Uma cultura de acompanhamento deve ser obtida como teste de cura, sendo realizada normalmente uma semana após a conclusão da terapia.

Pielonefrite aguda

A pielonefrite aguda é uma manifestação de infecção do trato urinário superior e dos rins. Os sintomas típicos de pielonefrite aguda incluem febre, dor no flanco, náuseas, vômitos e/ou sensibilidade no ângulo costovertebral. 

Diagnóstico

Para as mulheres grávidas que apresentam tais sintomas, é realizado um exame de urina e cultura de urina. A piúria está presente na maioria das mulheres com pielonefrite, e sua ausência deve levar à consideração de um diagnóstico alternativo, no entanto, a ausência de piúria não exclui a ITU. 

Tratamento

Tradicionalmente, todas as pacientes grávidas com pielonefrite são hospitalizadas para observação cuidadosa para detectar complicações graves da pielonefrite e antibioticoterapia parenteral. 

Os betalactâmicos parenterais de amplo espectro são os antibióticos preferidos para a terapia empírica inicial de pielonefrite. A escolha entre eles deve ser guiada pela microbiologia local e dados de suscetibilidade, bem como pela tolerância esperada do paciente. 

A antibioticoterapia pode ser convertida em um regime oral adaptado ao perfil de suscetibilidade do organismo isolado após a melhora clínica. As opções orais são geralmente limitadas a beta-lactâmicos ou, se no segundo trimestre, trimetoprima-sulfametoxazol.

Prevenção nas mulheres com infecções do trato urinário em gestantes recorrente

Em mulheres com ITU recorrente antes da gravidez é indicado profilaxia pós-coito, sendo o regime preferido uma dose única pós-coito de cefalexina (250 mg) ou nitrofurantoína (50 mg).

É isso!

Não podemos negligenciar o diagnóstico e o tratamento das infecções urinárias na gravidez. Então sempre fique atento aos sintomas e da maneira certa de manejar essas patologias daqui pra frente, certo? Se você quiser aprender muito mais sobre os temas, conheça o PSMedway! Esse é nosso curso de Medicina de Emergência, que irá te preparar para a atuação médica dentro da Sala de Emergência!

Até uma próxima!