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Manejo da colecistite aguda: tudo que você precisa saber

Você está no pronto-socorro de um hospital de referência, às 3h da manhã, e recebe uma paciente, 58 anos, com a seguinte queixa: dor aguda e intensa no quadrante superior direito, que iniciou após sair de um churrascão da família, há 8 horas. Quadro acompanhado de náuseas e febre.  Laboratoriais somente com discreta leucocitose, com desvio à esquerda, “barrigograma” normal (TGO, TGP, GGT, FA, BT e frações, amilase e lipase) e ECG sem alterações. Realizada ultrassonografia (USG) à beira-leito que evidenciou espessamento da parede da vesícula biliar, com sombra acústica posterior e sinal de Murphy ultrassonográfico. Colecistite aguda, né? Mas você sabe fazer o manejo da colecistite aguda?

Antes de entrar nesse assunto, vale mencionar que já temos um post aqui no blog falando sobre o que é a colecistite aguda, seus sintomas e especificidades. Portanto, se você não tiver sacado o diagnóstico de primeira a partir do quadro clínico aí em cima, tá tudo bem! Dá uma olhada no outro post antes, depois volta pra cá que a absorção do aprendizado vai ser bem melhor. E depois, pode dar uma lida no texto que fizemos cobrindo a cirurgia de colecistite aguda, pra ficar completinho. Que acha?

Mas, voltando à nossa paciente, e agora? Manda para casa? Já liga para o Centro cirúrgico e chama o cirurgião? Deixa correr um soro com analgesia e reavalia depois (já que são TRÊS da manhã)?

Primeiro, calma! Vamos te falar, passo a passo, como fazer o manejo da colecistite aguda, que é uma condição clínica muito comum na nossa vida acadêmica e prática médica, de forma completa!

Bora lá?

O manejo da colecistite aguda é mais simples do que muita gente acha

Vamos dividir o manejo da colecistite aguda em três partes!

1) Suporte Clínico, que inclui medidas gerais como:

  • Manter o paciente em jejum. Se vômitos persistentes, náuseas, distensão abdominal, passar uma Sonda Nasogástrica;
  • Realizar hidratação intravenosa e manutenção da volemia;
  • Corrigir qualquer anormalidade eletrolítica;
  • Controle da dor com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou opioides.
    “Morfina também? Mas não altera a motilidade do esfíncter de oddi?”.
    Uma revisão sistemática demonstrou que todos os opioides aumentam a pressão do esfíncter de Oddi. Assim, não existem dados suficientes para evitar a morfina.
  • Sintomáticos: antieméticos, antitérmicos, IBP

2) Antibióticos intravenosos

 O UpToDate sugere administração rotineira a todos os pacientes com colecistite, com a continuação da terapia até que a vesícula biliar seja removida ou o quadro se remeta. No entanto, os dados são conflitantes e alguns optam por não utilizar em casos muito leves. Lembre-se que os principais patógenos que deve cobrir são da família Enterobacteriaceae, incluindo bastonetes gram-negativos e anaeróbios. 

Você pode optar, para pacientes que não apresentam complicações, por uma Cefalosporina de segunda geração. Cefalosporina de terceira geração e com ação específica contra anaeróbios, como metronidazol ou clindamicina, deve ser realizada em pacientes de maior risco como idosos e diabéticos, apesar de que na maioria dos serviços ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino+ metronidazol são prescritos para todos. Antibioticos de amplo espectro como meropenem/imipenem devem ficar reservados às infecções mais graves e ameaçadoras quando os outros esquemas falham.

 A duração da antibioticoterapia é geralmente ajustada à situação clínica. Para pacientes submetidos à colecistectomia por colecistite não complicada, suspendemos os antibióticos no dia seguinte à colecistectomia. 

Opa, falou em colecistectomia? Já podemos levar o paciente para a mesa cirurgia então? 

Daqui a pouco! Acalme seu coração! Vamos lembrar alguns pontos importantes nessa etapa 3.

3) Tratamento cirúrgico

A colecistectomia, sendo a laparoscópica a padrão, de fato é a terapia definitiva! Uma vez que a colecistite aguda já indica uma complicação relacionada a presença de cálculos, a probabilidade de complicações subsequentes e sintomas recorrentes é alta.

Ainda é importante recordarmos que a colecistectomia de emergência é indicada para uma minoria dos casos: colecistite aguda complicada, incluindo gangrena/necrose da vesícula biliar, perfuração e colecistite enfisematosa. Porém mesmo para casos não complicados a colecistectomia deve ser realizada precocemente, ou seja, durante a internação do evento agudo, preferencialmente nos três primeiros dias, segundo o livro Clinica Cirúrgica da USP.

Vale notar que esse número mágico de 3 dias não é um consenso. Vários autores ou sociedades têm defendido a realização de colecistectomia dentro de 3, 7 e 10 dias da admissão ou início dos sintomas, ou então adiar a cirurgia por um período de tempo (por exemplo, 45 dias) para permitir que a inflamação diminua.

E aí, já está dominando o manejo de colecistite aguda?

Esperamos ter esclarecido um pouco mais as dúvidas em torno do manejo da colecistite aguda. Leia e releia o texto quantas vezes precisar, mas se mesmo assim ficarem dúvidas, pode nos contatar que vamos tentar esclarecer tudo!

Enquanto isso, que tal dar uma olhada no nosso Guia de Prescrições? Com ele, você vai estar muito mais preparado para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil!

Pra quem quer acumular mais conhecimento ainda sobre a área, o PSMedway, nosso curso de Medicina de Emergência, pode ser uma boa opção. Lá, vamos te mostrar exatamente como é a atuação médica dentro da Sala de Emergência, então não perde tempo!

Valeu, até a próxima!

* Colaborou Juliana Dantas, graduanda do 5° ano de Medicina na UFPR-Toledo

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AnuarSaleh

Anuar Saleh

Nascido em 1993, em Maringá, se formou em Medicina pela UEM (Universidade Estadual de Maringá) e hoje é residente em Medicina de Emergência pelo Hospital Israelita Albert Einstein e também editor e professor do PSMedway.