Metas pressóricas no PS: tudo que você precisa saber

Quem nunca deu um plantão no pronto-socorro e veio alguém correndo avisar: “paciente com PA 190 x 110 mmHg, colocamos na sala de emergência? Qual remédio você vai prescrever para abaixar a pressão?”. Por isso, hoje é dia de falar sobre metas pressóricas no PS! 

Nesse momento, passam várias coisas pela sua cabeça e você já não se lembra de quais diagnósticos considerar, se usa medicação via oral ou endovenosa ou não, etc. Então, o desespero bate. Mas calma, meu amigo, vamos te ajudar com esse artigo para você sair brilhando no controle pressórico no PS!

As crises hipertensivas correspondem a até 20% dos atendimentos no setor de emergência. É essencial diferenciarmos os tipos de descontroles pressóricos que chegam ao PS para garantir o correto manejo de cada situação.

Emergências hipertensivas

As emergências hipertensivas são um risco imediato à vida e correspondem à elevação acentuada da pressão arterial de forma sintomática (PAS > 180 mmHg e PAD > 120 mmHg), COM lesão aguda de órgão alvo. 

O objetivo do manejo das emergências hipertensivas é a redução imediata de 20 a 25% da PAM em 1 a 2 horas. 

Para tal feito, utilizam-se drogas endovenosas, tais como Nitroprussiato de sódio (Nipride® – potente vasodilatador arterial e venoso sistêmico) e a Nitroglicerina (Tridil® – potente venodilatador e vasodilatador coronariano). 

Pode-se utilizar, ainda, o Metoprolol ou Esmolol endovenosos. Após bom controle de PA, introduzir medicações via oral e realizar desmame de medicação endovenosa!

Nitroprussiato de sódio (Nipride)

• Diluição: 2ml (25mg/ml) + SG5% (248ml) 🡪 200 mcg/ml;

Precisa de equipo com fotoproteção. 

• Dose usual: 0,5 – 10 mcg/kg/min;
• Contraindicação: IAM e Gestantes.

Nitroglicerina (Tridil)

• Diluição: 10ml (5mg/ml) + SG5% ou SF0.9% (240ml) 🡪 200 mcg/ml;
• Dose usual: 5 – 100 mcg/kg/min. 

Esmolol

• Diluição: 10ml (250mg/ml) + SG5% ou SF0.9% (240ml) 🡪 10mcg/ml;
• Dose de ataque: 0,5 – 1 mcg/kg (correr em 1 minuto);
• Dose de manutenção: 50 – 200 mcg/kg/min;
• Contraindicações: Insuficiência cardíaca e Uso de cocaína.

Metoprolol

• Dose: Bolus de 5mg, com repetição a cada 5min, com dose máxima 20mg;
• Contraindicações: Insuficiência cardíaca e uso de cocaína.

Mas afinal, quais são as principais emergências hipertensivas que devo conhecer e como manejo especificamente cada uma delas?

Encefalopatia Hipertensiva

A Encefalopatia Hipertensiva ocorre quando o aumento excessivo de PA excede a capacidade regulatória de pressão intracraniana. Há lesão endotelial, vasodilatação capilar e extravasamento de plasma, podendo levar ao edema cerebral. 

O quadro clínico é caracterizado por elevação de PA associada a sintomas neurológicos não localizados, tais como cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental, rebaixamento de nível de consciência, crises convulsivas e coma. 

É essencial a realização de exames complementares, tais como fundo de olho, que evidencia retinopatia hipertensiva grau III ou IV, e TC de crânio, que pode ser normal ou evidenciar edema cerebral difuso.

O manejo é igual ao de outras emergências hipertensivas, devendo ser reduzida a PAM em 20 a 25% nas primeiras 2 horas. Para isso, se utiliza em geral o Nipride. 

Acidente Vascular Encefálico (AVE isquêmico, AVE hemorrágico, HSA)

AVE isquêmico

Não reduzir PA. Reduzir apenas nas seguintes situações:

• Se PA > 220x120mmHg; 
• Se PA > 185×110 mmHg pré-trombolítico;
• Se PA > 180×105 mmHg pós-trombolítico.

AVE hemorrágico e HSA

Manter PAS < 140 – 160 mmHg

• Edema Agudo de Pulmão: ocorre devido ao aumento das pressões em câmaras cardíacas esquerdas, que se transmite para as veias pulmonares, e, então, para as unidades alvéolos-capilares. 

Forma-se, assim, um transudato alveolar e intersticial. Dessa forma, o paciente é euvolêmico, porém, apresenta-se com uma má distribuição do volume. 

A clínica é caracterizada por taquidispneia com piora súbita, crepitações pulmonares difusas até ápices, sibilância (edema brônquico), expectoração rósea e hipoxemia. 

O manejo é caracterizado por medidas para redução de pré-carga e pós-carga, conhecidas como o mnemônico LMNOP – Lasix, Morfina, Nitrato (dando-se preferência ao Nipride), oxigênio por VNI e deixar pernas para baixo! 

E atenção: sempre avaliar a causa da descompensação em EAP, que pode ser hipertensiva, mas devemos considerar sempre as hipóteses de isquemia, valvopatia, arritmias e etc.

• Síndrome Coronariana Aguda: paciente com IAMCSST, IAMSSST ou angina instável hipertensos configuram emergências hipertensivas. 

Nesses casos, o controle de PA e de dor anginosa é melhor obtido com Nitroglicerina (Tridil), tendo como alvo PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg. 

Opta-se por não utilizar Nipride pelo risco de roubo de fluxo coronariano. Além disso, não reduzir muito a PAD, principalmente valores abaixo de 70 mmHg, pois a perfusão coronariana ocorre na diástole.

• Dissecção Aguda de Aorta: na dissecção aguda de aorta, o principal fator de risco é a hipertensão, pois gera o aumento nas forças de cisalhamento, gerando um falso lúmen no trajeto da aorta. 

Duas variáveis propagam a dissecção: o aumento da frequência cardíaca e o aumento da PA, que devem ter um controle estrito. 

A clínica é caracterizada por dor torácica muito intensa, de início súbito, com característica lacerante, podendo evoluir com complicações, tais como infarto de parede inferior, insuficiência aórtica aguda, síncope, AVEi, isquemia renal e mesentérica. 

Muito importante na dissecção aguda de aorta é a diferenciação entre Stanford A e B, que indicará a abordagem cirúrgica. Em caso de estabilidade hemodinâmica, proceder com estudo Angio de Aorta e, em caso de instabilidade, proceder com ECOTE. 

O manejo essencial, além da programação cirúrgica, é o controle de FC e PA. A primeira medida é realizar controle de FC com betabloqueador endovenoso, tal como Metoprolol e Esmolol, tendo como alvo FC 60 – 80 bpm. 

Se FC controlada e o paciente persistir hipertenso, introduzir Nipride para controle de PA, tendo como alvo de PAS 100 – 120 mmHg. Tais alvos devem ser obtidos em 30 minutos!

Metas Pressóricas nas Emergências Hipertensivas
Emergência Hipertensiva	Alvos de Tratamento	Droga de Escolha
Encefalopatia Hipertensiva	Reduzir PA 20 a 25% em 1 a 2 horas	Nipride
AVE isquêmico	PA < 220×120 mmHgPA < 185×110 mmHg pré-trombólisePA < 180×105 mmHg pós-trombólise	Nipride
AVE hemorrágico e HSA	PAS < 140 – 160 mmHg	Nipride
IAM eAngina instável	PA 140 x 90 mmHg	Tridil
Dissecção de aorta	FC 60 – 80 bpmPAS 100 – 120 mmHg	EsmololNipride

Urgência Hipertensiva (UH)

Definição

Elevação acentuada da pressão arterial de forma sintomática (PAS > 180 mmHg e PAD > 120 mmHg), SEM lesão aguda ou sinais de lesão iminente de órgão-alvo e com lesão crônica de órgão-alvo. 

Quem são os pacientes? 

• doença arterial coronariana estável; 
• queimaduras extensas; 
• aneurisma de aorta (não dissecante); 
• AVE prévio. 

Manejo

Mesmo não havendo lesão aguda de órgãos na urgência hipertensiva, há um risco elevado de que ela ocorra. Assim, se não manejados, poderão evoluir para uma emergência hipertensiva. 

O alvo para tais pacientes é reduzir a PA em 20 a 25% em cerca de 24 a 48 horas. Isso pode ser feito com medicações via oral, tais como Captopril (12,5 a 50mg VO 8/8h) e Clonidina (cuidado para não suspender abruptamente, por risco de rebote hipertensivo). 

Tais pacientes não possuem indicação de internação hospitalar, mas precisam ser reavaliados ambulatorialmente precocemente.

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