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Olho vermelho: devo conduzir ou referenciar?

Mais um texto sobre oftalmologia aqui na Medway e, finalmente, chegamos à grande dificuldade do emergencista: a síndrome do olho vermelho. Essa doença é um grande desafio para o médico do PS, pois queremos ser resolutivos, mas, ao mesmo tempo, não queremos deixar passar um quadro grave para a saúde ocular.

Como resolver então? O que eu posso manejar e o que eu tenho que referenciar para um oftalmologista? Vamos tentar esclarecer essas dúvidas de uma vez por todas.

Olho vermelho por blefaroconjuntivite
Olho vermelho por blefaroconjuntivite

O que é a síndrome do olho vermelho?

“Doutor, amanheci assim, com olho vermelho”. Essa normalmente é a frase do começo dessa consulta e a primeira coisa que vem à cabeça quando nos deparamos com um quadro de olho vermelho é: conjuntivite. Não está totalmente errado, a conjuntivite é a principal causa da síndrome do olho vermelho. Porém, devemos pensar, também, se este pode ser um quadro potencialmente grave e danoso para esse olho.

Primeiramente, vamos à definição! A síndrome do olho vermelho é a apresentação aguda de eritema na região visível do globo ocular, decorrente de um processo inflamatório do segmento anterior do olho (como a córnea, íris, corpo ciliar, porção anterior da esclera) ou suas membranas (como a conjuntiva e episclera). São muitos os diagnósticos diferenciais dessa síndrome e não é a intenção desse texto abordá-las de forma específica. Já até falamos sobre as conjuntivites alérgicas em um outro texto, que você pode conferir clicando aqui.

Olho esquemático com suas principais estruturas
Olho esquemático com suas principais estruturas

Existem algumas estruturas nobres no segmento anterior do olho, que são responsáveis pela transmissão do raio de luz do meio externo até chegar à retina (córnea, úvea, câmara anterior). Tais estruturas, quando afetadas, possuem um prognóstico mais reservado e o nosso papel no PS é tentar identificar se elas estão sendo acometidas. Mas relaxa, caso isso esteja acontecendo por processo patológico, é normal aparecer inúmeros sinais e sintomas que podem nos ajudar no manejo desse paciente.

Anamnese: nunca é demais

O velho mantra da medicina não poderia ser diferente ao falarmos de olho vermelho: uma boa história clínica faz toda diferença. Não vou fazer o papel do Bates ou Rocco e esmiuçar como deve ser feita uma boa anamnese; deixo isso para os grandes do passado. Vou facilitar a sua vida e listar 5 perguntas chaves que devem sempre ser feitas nos casos de olho vermelho. Bora lá!

  1. A visão está afetada? — A diminuição da acuidade visual (diferente da usual do paciente) não costuma apontar boa coisa. É um forte indício de processo patológico da córnea, podendo ser necessário referenciar. Você pode utilizar uma tabela para longe (Snellen a 6 metros) ou para perto (Jaeger) para quantificar essa diminuição.
  1. Há sensação de corpo estranho? — Existem duas sensações de corpo estranho: a objetiva e subjetiva. A sensação de corpo estranho objetiva é um sintoma e sinal que indica processo patológico da córnea ativo e se dá quando o paciente é incapaz de abrir o olho espontaneamente ou mantê-lo aberto. Nesses casos, é necessário um encaminhamento urgente ao oftalmologista. Em comparação, muitos pacientes relatam sensação de “algo arranhando” ou “areia nos olhos”, comum na conjuntivite. Essa é a sensação de corpo estranho subjetiva e não indica necessariamente a necessidade de referenciar para um médico especialista.
  1. Há fotofobia? — Pacientes com fotofobia, principalmente aqueles com sinais objetivos (usando óculos escuros, tampando os olhos com as mãos), indicam processo patológico ativo na córnea (principalmente quando acompanhados de sensação objetiva de corpo estranho) ou uveíte anterior (sem sensação de corpo estranho), sendo um indicativo para referenciar.
  1. Há história de trauma ocular? – Pacientes com história de trauma ocular e olho vermelho necessitam de encaminhamento para exame oftalmológico minucioso
  1. Você usa lentes de contato? — A história de uso de lentes de contato e olho vermelho não costuma ser uma boa combinação. Aumenta-se a probabilidade de ceratites infecciosas sérias, como por pseudomonas, necessitando referenciar o paciente.

Exames de olho vermelho que podem ser feitos no PS

Exame ocular externo – sem lâmpada de fenda?

Pois bem, meus amigos, é possível realizar um exame razoável com uma lâmpada de bolso (penlight) ou até mesmo a lanterna do celular. Obviamente não chegaremos à acurácia de um exame oftalmológico na lâmpada de fenda, mas o objetivo aqui é buscar os sinais de alarme do olho vermelho, e alguns são possíveis de serem vistos dessa maneira. 

  1. As pupilas estão reativas à luz? — Pupilas fixas em meia dilatação (4 – 5mm de diâmetro) são indícios de glaucoma agudo, necessitando referenciar.
  2. Há secreção purulenta? — Pode indicar um quadro de conjuntivite ou ceratite infecciosa. Olhar com cuidado a córnea de tais pacientes, pois ceratites infecciosas necessitam de tratamento com oftalmologista. 
Padrão de flush ciliar associado ao olho vermelho
Padrão de flush ciliar
  1. Qual o padrão do eritema? — A injeção conjuntival, pegando tanto a conjuntiva tarsal como a bulbar, indica um quadro provável de conjuntivite. Em comparação, o flush ciliar é indicativo de uma patologia mais grave, como a ceratite infecciosa, uveíte anterior ou glaucoma agudo. No flush ciliar, o eritema é mais intenso na região do limbo (transição da córnea para a esclera).
Imagem de olho vermelho com o diagnóstico de hemorragia subconjuntival
Bateu o olho e fechou o diagnóstico de hemorragia subconjuntival

O padrão hemorrágico é bastante característico e fecha o diagnóstico para hemorragia subconjuntival, cujo manejo é a simples observação.

Há também o padrão sectoral, típico da episclerite, apresentando-se em apenas uma região do globo ocular, normalmente com um formato triangular.

  1. Há opacidade ou pontos brancos corneanos? — A presença de qualquer opacidade, infiltrado ou pontos brancos na córnea indicam necessidade de referenciar imediatamente o paciente ao oftalmologista. Pode ser utilizada a fluoresceína ao fim do exame para aumentar a acurácia diagnóstica, corando com verde lesões na córnea (como lesões geradas pela ceratite infecciosa e, também, na abrasão de córnea).
Opacidade e infiltrado corneano associado a hipópio em um caso de ceratite bacteriana
Opacidade e infiltrado corneano associado a hipópio em um caso de ceratite bacteriana
  1. Há hipópio ou hifema? O hipópio é uma camada de leucócitos dentro da câmara anterior e é indicativo de séria patologia, como ceratite infecciosa ou endoftalmite. O hifema é uma camada de hemácias que se deposita dentro da câmara anterior, estando associado com trauma do globo ocular e glaucoma agudo. Ambos os achados indicam necessidade de referenciar.

Em resumo, quando posso conduzir?

Se a visão não estiver afetada; as pupilas forem reativas; não há sensação de corpo estranho objetiva ou fotofobia; não há opacidade corneana, hipópio ou hifema, então é razoável que o médico do PS possa fazer o diagnóstico inicial e iniciar terapia.

Bom, já que agora você já sabe quando pode conduzir o caso da síndrome do olho vermelho, nosso artigo termina por aqui. Nosso objetivo principal hoje foi fornecer uma consulta rápida dos parâmetros clínicos que irá orientar uma conduta de referenciar ao oftalmologista ou de manejo pelo médico generalista

Curtindo temas de oftalmologia do blog? Checa lá o nosso texto sobre glaucoma congênito. Quer saber como medicar seus pacientes da melhor maneira possível? Então aproveita e dá uma olhada no nosso Guia de Prescrições! Com ele, você estará muito mais preparado para encarar qualquer plantão do Brasil!

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RafaelErthal Robbs

Rafael Erthal Robbs

Nascido e criado em Niterói, médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), atual residente de Oftalmologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).