Pneumonia adquirida na comunidade: tudo que você precisa saber
E aí, pessoal! Hoje vamos falar sobre um tópico muito presente nos atendimentos no pronto-socorro que é a pneumonia adquirida na comunidade. Porém, mais especificamente do que falar sobre pneumonias, vamos elucidar, de vez, quando o paciente possui critérios de internação no setor de Terapia Intensiva.
Para começar a falar sobre a pneumonia adquirida na comunidade…
A pneumonia corresponde a um processo infeccioso do parênquima pulmonar ao nível das vias aéreas inferiores.
No caso da pneumonia adquirida na comunidade (PAC), considera-se o processo infeccioso em que o microrganismo é adquirido fora do ambiente hospitalar.
Também são considerados PACs os casos em que há pneumonia nas primeiras 48 horas de permanência no hospital. Afinal, a flora ainda é da comunidade, sendo que após 48 horas no ambiente hospitalar é considerado pneumonia nosocomial.
Os principais microrganismos envolvidos são os germes típicos e os germes atípicos.
Com relação à Pneumonia por agentes típicos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa), o quadro clínico caracteriza-se por instalação hiperaguda de tosse produtiva com expectoração purulenta, febre alta, dispneia, taquipneia, taquicardia e dor torácica ventilatório dependente.
Ao exame de imagem, podemos observar pneumonia lobar ou broncopneumonia. Já a pneumonia por agentes atípicos (caracterizados por não serem detectados por coloração Gram, não serem isolados em cultura e por apresentarem resistência a betalactâmicos), são pneumonias causadas por:
- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamydia pneumonia;
- vírus respiratórios;
- Legionella (lembre-se: é um germe atípico, mas que se manifesta clinicamente como germe típico).
A pneumonia por agentes atípicos lembra um quadro viral prolongado. No exame de imagem, pode-se notar a dissociação clínico-radiográfica, com um exame físico pulmonar normal ou com poucas alterações, mas com imagem com infiltrado intersticial maior do que o esperado.
Agora que relembramos um pouco sobre pneumonia adquirida na comunidade, vamos falar sobre estratificação de prognóstico e indicações de Terapia Intensiva!
Estratificação prognóstica
PORT/PSI (Pneumonia Severity Index)
Conceitos:
- O Sistema PSI divide os pacientes em 5 classes de prognóstico de acordo com o escore de pontos desenvolvido pelo grupo PORT. A classificação foi realizada para avaliar o risco de óbito, não a gravidade dos pacientes!
Vantagens:
- Muito mais específico do que o CURB-65;
- Prediz melhor mortalidade.
Desvantagens:
- Mais trabalhoso;
- Superestima gravidade em pacientes idosos, mesmo naqueles com status clínico bom;
- Fornece a mesma pontuação para graus diferentes de uma complicação. Exemplo: paciente com PAS 40 mmHg recebe a mesma pontuação que aquele com PAS de 85 mmHg.
Classificação – Classe I:
- Indica excelente prognóstico com tratamento DOMICILIAR;
- Letalidade baixa: 0,1 – 0,4%;
- Pacientes pertencentes a essa classe devem apresentar os critérios: idade < 50 anos; sinais vitais não indicam gravidade – estado mental preservado, FC < 125 bpm, FR < 30 irpm, PAS > 90 mmHg, temperatura 35 – 40ºC; sem comorbidades graves – neoplasias, ICC, AVE, DRC e doença hepática.
Classificação – Demais classes:
- Qualquer das características acima diferente do preconizado, paciente não pertence a Classe I e deve ser classificado de acordo com a tabela de pontos PORT;
- Classe II: Tratamento Ambulatorial;
- Classe III: Individualizar (ambulatorial ou observação);
- Classe IV: Internação;
- Classe V: Internação (considerar UTI).
| ESCORE DE PONTOS PORT | |
| ETAPA 1 | |
| Variável Analisada | Pontos |
| Dados Demográficos | |
| Idade | Homem = IdadeMulher = Idade – 10 |
| Residência em Asilo | + 10 |
| Comorbidades | |
| Neoplasia | + 30 |
| Doença Hepática | + 20 |
| Insuficiência Cardíaca Congestiva | + 10 |
| Doença Cerebrovascular | + 10 |
| Doença Renal | + 10 |
| Exame Físico | |
| Sensório Alterado | + 20 |
| FC 125 bpm | + 10 |
| FR 30 irpm | + 20 |
| PAS < 90 mmHg | + 20 |
| Temp < 35ºC ou 40ºC | + 15 |
| ETAPA 2 | |
| Variável Analisada | Pontos |
| Exames Complementares | |
| pH arterial < 7,35 | + 30 |
| Ureia 78 mg/dl | + 20 |
| Sódio < 130 mEq/L | + 20 |
| Glicose 250 mg/dl | + 10 |
| Ht < 30% | + 10 |
| PaO2 < 60 mmHg | + 10 |
| Derrame Pleural | + 10 |
| Total | Soma dos Pontos |
| CLASSIFICAÇÃO PSI/PORT | |||
| Classe | Pontos | Mortalidade | Local de Tratamento |
| I | – | 0,1% | Ambulatório |
| II | 70 | 0,6% | Ambulatório |
| III | 71 – 90 | 2,8% | Ambulatório ou Internação Breve |
| IV | 91 – 130 | 8,2% | Internação |
| V | > 130 | 29,2% | Internação (UTI?) |
CURB-65:
- Conceitos: escore de mais fácil aplicabilidade no dia a dia do que o PORT/PSI; entretanto, não inclui comorbidades de risco para pneumonia.
| ESCORE CURB-65 | |||
| Sigla | Variável | Alteração | Pontuação |
| C | Confusão Mental | Presente | 1 |
| U | Ureia | Ur 43 mg/dl | 1 |
| R | Respiração | FR 30 irpm | 1 |
| B | Baixa Pressão | PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg | 1 |
| 65 | Idade (65 anos) | 65 anos | 1 |
Local de tratamento:
- 0 a 1: Ambulatório;
- 2: Internação hospitalar (enfermaria);
- 3 a 5: Internação em UTI (segundo referências da ATS/IDSA).
Resumo: Pelos escores prognósticos, indica-se UTI para paciente com PORT/PSI classe V e CURB-65 com 3 a 5 pontos.
Critérios clínicos de PAC com indicação de UTI
Além dos escores acima, devemos avaliar se o paciente possui critérios para pneumonia adquirida na comunidade grave.
Critérios Maiores:
- Necessidade de Ventilação Mecânica Invasiva;
- Choque séptico com necessidade de vasopressores.
Critérios Menores:
- CURB: Confusão, Ureia, FR, PA;
- Pneumonia multilobar;
- PaO2/FiO2 < 250;
- Leucopenia < 4.000/mm3;
- Plaquetopenia < 100.000/mm3;
- Hipotermia (temperatura central < 36ºC);
- Hipotensão com necessidade de reposição volêmica agressiva.
Assim, indica-se UTI se presença de 1 critério MAIOR ou 3 critérios MENORES!
Um ponto importante de que não devemos esquecer em relação aos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e indicação de UTI:
- Avaliação do agente etiológico através de exame do escarro (Gram e cultura do escarro) e hemocultura! Pode ser realizado ainda PCR de material para avaliação de germes atípicos e antígenos urinários para Pneumococo e Legionella!
- O tratamento deve conter, como esquema mínimo recomendado, Betalactâmico (ex: Ceftriaxone) associado a Macrolídeo (ex: Azitromicina) ou Quinolona respiratória (ex: Levofloxacino).
Para pacientes internados em UTI, devemos sempre avaliar o risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa e risco de anaeróbios, para melhor adequação da antibioticoterapia!
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Jéssica Nicolau
Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP. Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Intercâmbio acadêmico em estágio de pesquisa científica na Harvard Medical School/Brigham and Women's Hospital. Experiência como Médica-Preceptora da Disciplina de Emergências Clínicas da FMUSP.
