Protocolo RUSH: definição, como aplicar, benefícios e mais!

O reconhecimento e manejo rápido do choque na emergência são cruciais para o desfecho dos pacientes. Para otimizar esse cenário na prática médica, foi desenvolvido o Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension), que emprega a ultrassonografia à beira-leito (POCUS) para avaliar rapidamente as causas do choque.

O atraso no diagnóstico está diretamente relacionado ao aumento da mortalidade, tornando essencial a implementação de protocolos que agilizem a avaliação inicial. Este protocolo tem se mostrado uma ferramenta valiosa na abordagem sistemática da instabilidade hemodinâmica.

O que é o Protocolo RUSH?

O RUSH é um protocolo sistemático que utiliza ultrassom para avaliação imediata dos pacientes com instabilidade hemodinâmica ou choque. O objetivo principal é identificar rapidamente causas potencialmente reversíveis, permitindo o direcionamento terapêutico adequado sem perda de tempo.

Desenvolvido especificamente para situações de urgência, o protocolo é focado, objetivo e pode ser realizado em poucos minutos por qualquer médico treinado em POCUS. A metodologia é organizada para examinar os principais sistemas que podem causar choque de forma sistemática e eficiente.

Estrutura do Protocolo RUSH

O protocolo é dividido em três etapas fundamentais, organizadas didaticamente como avaliação da “Bomba”, do “Tanque” e dos “Vasos”. Cada etapa tem objetivos específicos e fornece informações cruciais para o manejo do paciente.

1. Avaliação da “Bomba” (Coração)

Janelas utilizadas:

• Janela paraesternal longa
• Janela apical quatro câmaras
• Janela subcostal

Objetivos principais:

• Avaliação da contratilidade ventricular: Identificar disfunção sistólica do ventrículo esquerdo ou direito
• Detecção de tamponamento cardíaco: Presença de líquido pericárdico com sinais de colapso de câmaras
• Evidenciar cor pulmonale agudo: Sobrecarga de ventrículo direito sugestiva de TEP massivo ou hipertensão pulmonar aguda

Observação importante: Uma fração de ejeção visivelmente reduzida (<30%) sugere choque cardiogênico, enquanto um VD dilatado com septum retificado aponta para embolia pulmonar ou hipertensão pulmonar.

2. Avaliação do “Tanque” (Volemia e Pulmões)

Janelas utilizadas:

• Janela subxifóide da veia cava inferior (VCI)
• Exame FAST (líquidos livres intra-abdominais)
• Janelas costofrênicas bilaterais
• Exame da parede torácica anterior

Objetivos principais:

• Avaliação do estado volêmico: Através da medida e variação respiratória da VCI
• Identificar pneumotórax: Pela ausência do deslizamento pleural
• Detectar edema pulmonar: Presença de linhas B difusas
• Identificar derrames: Pleural ou líquido intra-abdominal (sangramentos ocultos)

Valores de referência importantes:

• VCI <1,5cm com colapso >50%: Hipovolemia
• VCI >2,1cm com colapso <50%: Hipervolemia/sobrecarga
• Presença de >3 linhas B por campo: Edema pulmonar

3. Avaliação dos “Vasos” (Grandes vasos)

Estruturas avaliadas:

• Aorta abdominal (longitudinal e transversal)
• Veias femorais bilaterais

Objetivos principais:

• Identificação de aneurisma/dissecção de aorta: Dilatação >3cm ou flap intimal
• Detecção de trombose venosa profunda: Pela compressibilidade das veias femorais

Técnica de avaliação: A compressão venosa é realizada pressionando a veia femoral com o transdutor. Se não houver colapso completo, deve-se suspeitar de TVP. É importante lembrar que a TVP em membro inferior pode indicar embolia pulmonar como causa do choque.

Fluxograma de avaliação por tipo de choque do Protocolo Rush

PACIENTE EM CHOQUE

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PROTOCOLO RUSH

↓

┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│     BOMBA       │     TANQUE      │     VASOS       │

├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ Função cardíaca │ Estado volêmico │ Aorta abdominal │

│ Derrame pericár │ Pneumotórax     │ TVP femoral     │

│ Sobrecarga VD   │ Edema pulmonar  │                 │

└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘

↓

INTEGRAÇÃO DOS ACHADOS

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┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ CARDIOGÊNICO    │ HIPOVOLÊMICO    │ OBSTRUTIVO      │ DISTRIBUTIVO    │

├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤

│ FE reduzida     │ VCI colabada    │ VD dilatado     │ Função hiperdin │

│ VCI dilatada    │ Câmaras pequenas│ VCI dilatada    │ VCI variável    │

│ Linhas B        │ Líquido livre   │ TVP presente    │ Aorta normal    │

└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘

Benefícios na prática clínica do Protocolo Rush

Benefício	Descrição
Rapidez	Realizado em 3-5 minutos à beira-leito, fornecendo informações imediatas sem necessidade de transporte
Eficiência	Reduz tempo entre diagnóstico e tratamento adequado, impactando diretamente na sobrevida
Versatilidade	Adaptável ao contexto individual, útil tanto no pronto-socorro quanto na UTI
Custo-efetividade	Evita exames caros e demorados, direcionando a investigação de forma assertiva

Limitações e cuidados importantes

• Dependência do operador: Requer treinamento adequado em POCUS para interpretação correta dos achados.
• Limitações técnicas: Pacientes obesos, enfisematosos ou com curativos extensos podem limitar a qualidade das imagens.
• Não substitui avaliação clínica: O RUSH deve sempre ser interpretado no contexto clínico do paciente.
• Falsos negativos: Pequenos pneumotórax ou derrames podem não ser detectados.

Aspectos importantes para a prática e provas de residência

Os seguintes pontos são fundamentais para dominar o protocolo:

Sobre a VCI:

• Ausência de variação respiratória da VCI indica alta pressão de enchimento
• VCI <1,5cm com colapso >50% = hipovolemia
• VCI >2,1cm com colapso <50% = hipervolemia

Sobre pneumotórax:

• A linha hiperecogênica horizontal sem deslizamento indica pneumotórax
• O “sinal da estratosfera” (ausência de artefatos granulares) confirma o diagnóstico

Sobre tamponamento:

• Líquido pericárdico + sinais de colapso de câmaras = tamponamento
• Necessita pericardiocentese de urgência

Sobre embolia pulmonar:

• VD/VE >1:1 em janela apical = dilatação significativa de VD
• Sempre pesquisar TVP em pacientes com suspeita de TEP

Algoritmo prático de decisão

PACIENTE COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

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INICIAR PROTOCOLO RUSH

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1. AVALIAR “BOMBA” (Coração)

├─ Função reduzida? → CHOQUE CARDIOGÊNICO

├─ Derrame pericárdico? → TAMPONAMENTO

└─ VD dilatado? → SUSPEITAR TEP

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2. AVALIAR “TANQUE” (Volemia/Pulmões)

├─ VCI colabada? → HIPOVOLEMIA

├─ Ausência deslizamento pleural? → PNEUMOTÓRAX

└─ Linhas B difusas? → EDEMA PULMONAR

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3. AVALIAR “VASOS” (Grandes vasos)

├─ Aorta >3cm? → ANEURISMA/DISSECÇÃO

└─ TVP presente? → SUSPEITAR TEP

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INTEGRAR ACHADOS + CONTEXTO CLÍNICO

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DEFINIR TIPO DE CHOQUE E CONDUTA

Conclusão

O domínio do Protocolo RUSH representa um avanço significativo na capacidade de avaliação rápida e tomada de decisão na emergência médica. Este protocolo oferece uma abordagem sistemática e eficiente que pode impactar diretamente no prognóstico dos pacientes críticos.

A eficácia do RUSH está na sua simplicidade e objetividade: em poucos minutos, fornece informações valiosas que direcionam completamente o manejo clínico. Por essa razão, tem ganhado cada vez mais aceitação nas emergências em todo o mundo.

Revisem esses conceitos, pratiquem sempre que possível e consolidem esse conhecimento para aplicação tanto na prática clínica quanto em provas de residência. O protocolo RUSH pode ser o diferencial necessário para um atendimento de excelência!

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