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Ultrassonografia point-of-care: você já ouviu falar do estetoscópio do futuro?

É assim que tem sido chamado o ultrassom point-of-care (POCUS). Isso ocorre devido aos avanços tecnológicos que permitiram máquinas cada vez mais portáteis, levando a ultrassonografia diretamente ao local onde o paciente está, como em um leito, centro cirúrgico, ambulância ou, até mesmo, na sala de trauma.

Nesta modalidade o médico responsável pelos cuidados do paciente realiza a aquisição, interpretação e a integração dos dados encontrados no exame de ultrassom realizado por ele com os obtidos a partir da anamnese feita com o paciente, permitindo que a ultrassonografia se tornasse um componente essencial do exame físico.

Quais as vantagens da ultrassonografia point-of-care? 

O ultrassom point of care é capaz de aumentar a acurácia e diminuir o tempo necessário para a realização de um diagnóstico, auxilia na realização de procedimentos e diminui os custos gerados no cuidado do paciente. Além disso, possui alta disponibilidade e forma compacta, sendo possível ser transportado para diversos lugares. Vale lembrar que o ultrassom é um método que não produz radiação ionizante e, é considerado mais barato quando comparado com outros exames como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética

E quais as desvantagens do point-of-care?

Uma delas já é bastante conhecida que é o fato de ser operador dependente, o que implica grande necessidade de educação e treinamento do profissional que vai utilizar esse método. Outra informação que não deve ser esquecida é que, apesar de ser um método largamente utilizado sem evidências de consequências negativas significativas para saúde do paciente submetido ao exame, é uma forma de energia que produz efeitos biológicos ao atravessar os tecidos. 

Dois mecanismos são mais frequentemente descritos, os que estão relacionados a alteração de pressão e os efeitos térmicos que resultam da transformação da onda sonora em calor. Portanto, o exame de ultrassom deve ser utilizado quando há indicação clínica e pelo menor tempo possível, seguindo os princípios ALARA que em português significa “tão baixo quanto razoavelmente exequível”, ou seja, promover o uso racional com a menor utilização possível para alcançar determinado resultado.

Quais as indicações do point-of-care?

A ultrassonografia point of care é utilizada em diversas situações da prática clínica e em todas as fases dos cuidados, podendo fazer parte do screening, diagnóstico, na monitorização do paciente e para guiar procedimentos.  

  • Principais usos do ultrassom point of care:
    • Avaliar a presença de líquido livre intra-abdominal
      • Principais locais: espaço entre o fígado e o rim direito (espaço hepatorrenal ou de Morrison), entre o baço e o rim esquerdo (espaço esplenorrenal ou de Köller) e pelve (fundo de saco de Douglas).
      • Achados: 
        • Ascite é anecoico (preto no ultrassom)
        • Sangue ou “líquidos complexos”: presença de septações, nível líquido, coágulos hiperecogênicos (brancos no ultrassom)
      • Utilização: trauma (FAST e eFAST), gravidez ectópica rota, doenças gastrointestinais ou infecciosas
Figura 1 – A: Posicionamento do transdutor para visualização do espaço hepatorrenal; B: Espaço hepatorrenal normal; C: Presença de líquido livre.
Figura 1 – A: Posicionamento do transdutor para visualização do espaço hepatorrenal; B: Espaço hepatorrenal normal; C: Presença de líquido livre. 
Figura 2 – A: Posicionamento do transdutor para visualização do espaço esplenorrenal; B: Espaço esplenorrenal normal; C: Presença de líquido livre.
Figura 2 – A: Posicionamento do transdutor para visualização do espaço esplenorrenal; B: Espaço esplenorrenal normal; C: Presença de líquido livre. 
Figura 3 – A: Posicionamento do transdutor para visualização da pelve; B: Pelve normal em um paciente masculino, sendo possível ver a bexiga e o reto posteriormente; C: Presença de líquido livre posteriormente a bexiga e anteriormente ao reto.
Figura 3 – A: Posicionamento do transdutor para visualização da pelve; B: Pelve normal em um paciente masculino, sendo possível ver a bexiga e o reto posteriormente; C: Presença de líquido livre posteriormente a bexiga e anteriormente ao reto. Imagens de 1, 2 e 4 retiradas de Flato UA, Guimarães HP, Lopes RD, Valiatti JL, Flato EM, Lorenzo RG. Usefulness of Extended-FAST (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) in critical care setting. Rev Bras Ter Intensiva. 2010 Sep;22(3):291-9. 
  • Pesquisa de líquido pericárdico e avaliação da função cardíaca:
    • Locais de avaliação: janelas subcostal, paraesternal e apical 
    • Utilização: função cardíaca e mensuração dos ventrículos direito e esquerdo, trauma (FAST e eFAST), protocolos de choque e parada cardíaca (tamponamento, hipovolemia, sepse, embolia pulmonar).
  • Ultrassom pulmonar e avaliação de pneumotórax:
    • Utilização: pesquisa de derrame pleural, avaliação de doenças pleurais que podem refletir em alterações do parênquima pulmonar, pesquisa de atelectasia, consolidação e espessamento intersticial.
    • Pneumotórax: pode ser excluído ao visualizar deslizamento da pleura
  • Diâmetro da aorta:
    • Utilização: excluir a possibilidade de aneurisma de aorta, principalmente nos contextos de dor abdominal, protocolos de choque e, até mesmo, no screening.
Figura 4 – Exame de screening para aneurisma de aorta abdominal A: Aorta abdominal de calibre normal (2,38 cm) ao nível do tronco celíaco; B: Aneurisma (4,72 cm) na porção média da aorta abdominal.
Figura 4 – Exame de screening para aneurisma de aorta abdominal A: Aorta abdominal de calibre normal (2,38 cm) ao nível do tronco celíaco; B: Aneurisma (4,72 cm) na porção média da aorta abdominal. Retirado de Arnold MJ, Jonas CE, Carter RE. Point-of-Care Ultrasonography. Am Fam Physician. 2020 Mar 1;101(5):275-285.
  • Avaliação do parênquima hepático e para guiar biópsias e ablações
  • Avaliação da pressão venosa central por meio da mensuração do diâmetro e alterações durante a respiração da veia cava inferior
  • Acesso vascular
  • Hidronefrose e nefrolitíase
  • Obstrução do intestino delgado
    • Achados principais: dilatação de alças intestinais, alças preenchidas por líquido, alterações na peristalse e colapso distal.
    • Outras utilizações no TGI: doenças inflamatórias intestinais com espessamento de alças e apendicite
  • Mensuração do volume vesical e guiar procedimentos na bexiga
  • Pesquisa de cálculos e obstrução biliar
Figura 5 –Cálculo na vesícula biliar com presença de sombra acústica posterior. Retirado
Figura 5 –Cálculo na vesícula biliar com presença de sombra acústica posterior. Retirado e modificado de Arnold MJ, Jonas CE, Carter RE. Point-of-Care Ultrasonography. Am Fam Physician. 2020 Mar 1;101(5):275-285.
  • Ginecologia
    • Utilizada principalmente na emergência na pesquisa de líquido livre ou sangramento na pelve e, também, para avaliação de torção ovariana, hiperestimulação ovariana, cistos hemorrágicos, doença inflamatória pélvica e deslocamento de dispositivo intra-uterino (DIU).
  • Obstetrícia
    • Avaliação da presença e localização do saco gestacional, viabilidade fetal, gravidez múltipla, localização placentária, oligo e polidrâmnio.
  • Pesquisa de trombose venosa profunda
Figura 6 – Trombose venosa profunda na veia poplítea
Figura 6 – Trombose venosa profunda na veia poplítea. Retirado de Arnold MJ, Jonas CE, Carter RE. Point-of-Care Ultrasonography. Am Fam Physician. 2020 Mar 1;101(5):275-285.
  • Infecções de pele e tecidos moles para pesquisa de coleções
  • Doenças musculoesqueléticas
    • Avaliação do ombro, principalmente a rotura do manguito rotador
    • Fasciíte plantar, rotura do tendão do bíceps e fraturas de extremidades na ausência de radiografias
  • Doenças reumatológicas
    • Pesquisa de derrame articular, espessamento e inflamação sinovial com a finalidade de monitorar atividade inflamatória
  • Avaliação de doenças oculares
    • Doenças do segmento posterior vítreo-retinais.

E o FAST?

Talvez o uso mais conhecido do POCUS e o tópico mais abordado nas questões de residência desse assunto. O protocolo FAST (focused assessment with sonography in trauma) possibilitou que os clínicos fossem capazes de realizar uma rápida avaliação de lesões nos pacientes vítimas de trauma, principalmente nos casos de instabilidade hemodinâmica em que o paciente não pode ser transportado para a tomografia.

As principais indicações do exame são de pacientes com trauma abdominal fechado, torácico fechado e/ou penetrante e em pacientes estáveis e/ou instáveis. Além da pesquisa de líquido livre, pode ser utilizado para detecção de lesões em órgãos sólidos, pneumotórax, fraturas, exames seriados e utilização no transporte pré-hospitalar. 

Uma das principais finalidades do exame é a procura por líquido livre no pericárdio, nos espaços pleurais e na cavidade peritoneal. Este dado é importante, pois há uma correlação entre a presença de líquido livre abdominal com a existência de um volume maior que 1000ml em cavidade intraperitoneal, podendo provavelmente significar um sangramento intra-abdominal importante ou de alto risco, sendo um sinal importante de alerta de gravidade para o intensivista.

Além disso, uma das particularidades e principais aplicabilidades do FAST é sua utilização em ambientes de difícil acesso a outros métodos complementares, compreendendo situações em que a obtenção de dados pode ser decisiva na tomada de conduta. É possível, ainda, que ele seja utilizado como método de screening nos casos de acidentes envolvendo múltiplas vítimas, como nas catástrofes naturais e nos conflitos de guerra.

Em relação à técnica, os locais clássicos de avaliação compreendem os quadrantes superior direito (A) e esquerdo, incluindo a avaliação dos espaços hepatorrenal e esplenorrenal, janela supra-púbica (C) com avaliação do fundo de saco e a janela cardíaca subxifoide para avaliação do coração (D). 

Figura 7 – Local de posicionamento do transdutor no exame FAST. A: quandrante superior direito; B: quadrante superior esquerdo do abdome; C: janela supra-púbica; D: janela subxifoide.
Figura 7 – Local de posicionamento do transdutor no exame FAST. A: quandrante superior direito; B: quadrante superior esquerdo do abdome; C: janela supra-púbica; D: janela subxifoide. Retirado de Richards JR, McGahan JP. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologists Can Learn. Radiology. 2017 Apr;283(1):30-48.

Existem outros protocolos?

Como já vimos anteriormente, devido a versatilidade do POCUS foram criados diversos outros protocolos, os principais são:

AcrônimoAvaliação
eFASTPesquisa de líquido livre intrabdominal e pericárdico, avaliar presença de pneumotórax.
BLUEDerrame pleural, parênquima pulmonar e pneumotórax
FEEL, FEER, BELS, ELS, etc.Tamanho e funcionamento dos ventrículos esquerdo e direito, derrame pericárdico e avaliação da veia cava inferior
FATEAvaliação ultrassonográfica básica utilizando os modos B e M para interpretar achados ecocardiográficos no contexto clínico
RUSHeFAST + avaliação da aorta abdominal + avaliação cardíaca

E aí, agora já conhece um pouco sobre a ultrassonografia point-of-care?

Esperamos que você tenha gostado desse texto e aprendido um pouco desse método incrível! Apesar da grande aplicabilidade do POCUS e um número imenso de indicações, principalmente na urgência e emergência, ele ainda possui desvantagens como o fato de ser operador dependente e não estar totalmente livre de produzir efeitos biológicos, portanto nunca é demais lembrar de sempre verificar se o exame tem indicação clínica apropriada e promover o uso racional do método.

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