Síncope Vasovagal: Diagnóstico, Gatilhos e Condução

E aí, pessoal? Como estão? Hoje vamos falar sobre ela – aquela que derruba muita gente quando assiste sua primeira cirurgia de pertinho e muito acompanhante quando vê um familiar sendo suturado (quem nunca teve que socorrer uma mãe enquanto suturava seu filho?), e que faz muito pai virar centro das atenções no parto dos filhos. Vamos falar da síncope vasovagal.

A síncope vasovagal é uma das queixas mais comuns nas emergências, e por isso é fundamental que o profissional de saúde saiba identificar o quadro clínico típico, diferenciar de síncope por causas cardíacas – mais graves – e realizar a condução adequada.

Neste guia, detalhamos o que é a síncope vasovagal, seus principais gatilhos e sintomas prodrômicos, e o passo a passo para a condução do paciente na emergência.

O que é Síncope Vasovagal?

Começando do começo, então: o que é síncope?

Síncope é definida como a perda completa da consciência e do tônus postural de forma transitória, seguida de recuperação rápida e espontânea, sem a necessidade de intervenção médica, com um retorno completo e espontâneo ao nível basal de funcionamento, sem deixar sequelas.

Essa perda de consciência ocorre devido à interrupção transitória do fornecimento de oxigênio e nutrientes para ambos os hemisférios cerebrais, gerando hipoperfusão cerebral global, geralmente secundária à diminuição do débito cardíaco ou da resistência vascular sistêmica, e pode ter diversas etiologias, o que nos permite classificar as síncopes em: neuromediadas ou reflexas, cardiovascular, ortostática, neurológica, psicogênica ou idiopática. Além disso, nem sempre teremos uma síncope por um mecanismo isolado.

A síncope vasovagal, nossa estrela de hoje, se enquadra dentro da etiologia neuromediada, a qual se deve ao reflexo de Bezold-Jarisch, quando há uma resposta parassimpática inapropriada a algum tipo de gatilho, como ficar muito tempo em pé, urinar, ver sangue, como vimos nos exemplos no início desse texto, certo? Essa é a forma mais comum de síncope, correspondendo a 35-70% das síncopes a depender do grupo etário avaliado, e costuma ser vista principalmente em adultos jovens.

Fisiopatologia da Síncope Vasovagal

A síncope vasovagal é desencadeada por gatilhos que levam à estimulação vagal e à redução da estimulação simpática. É secundária a uma vasodilatação periférica pela temperatura elevada e ação da gravidade, o que o corpo interpreta como desidratação, ativando o sistema simpático, aumenta a contratilidade cardíaca sem aumentar o retorno venoso – ou seja, o coração bate com os ventrículos relativamente pouco preenchidos. Ocorre, então, uma resposta paradoxal, desativando o simpático e ativando o parassimpático.

Assim, há hipoperfusão cerebral global devido ao reflexo neurocardiogênico ou vasodepressor ativado, resultando na ocorrência de:

Bradicardia.
Vasodilatação.
Queda abrupta da pressão arterial sistêmica.

Isso tudo, portanto, acaba levando à perda completa de consciência e do tônus postural, a que chamamos síncope, e o paciente procura sentar-se ou cai ao chão, e isso restabelece o retorno venoso.

Gatilhos comuns para a Síncope

A apresentação clínica típica da síncope vasovagal refere-se àquela que é desencadeada por gatilhos específicos, como:

Estresse emocional.
Ortostase (ou seja, ficar em pé) prolongada.
Superexposição ao calor.
Estímulos dolorosos
Medo
Após esforços físicos.

Esse quadro é mais comum em mulheres jovens e em pacientes com menos de 40 anos, e o ciclo menstrual e a enxaqueca aumentam a suscetibilidade.

Pacientes mais velhos, porém, podem apresentar um quadro “não clássico” ou “atípico” da síncope vasovagal, com episódios recorrentes de síncope sem uma causa ou gatilho identificável.

Além disso, o que marca as síncopes reflexas é a presença de sintomas prodrômicos.

Sintomas Prodrômicos (sinais de alerta)

Os sintomas prodrômicos são aqueles que antecedem a perda de consciência, e sua presença fala muito a favor de síncopes neuromediadas, apesar de não serem específicos. São sintomas cruciais, pois permitem ao paciente tomar medidas para evitar o desmaio e traumas, e são indicativos da ativação autonômica.

Os pacientes frequentemente relatam:

Tontura.
Sensação de calor ou frio.
Sudorese.
Palpitações.
Náusea ou desconforto abdominal.
Turvação visual (vista embaçada ou escurecimento temporário da visão).
Diminuição da audição ou sensação de “zumbido” no ouvido.

É relatado por pessoas que presenciam a cena que o paciente apresente logo antes da síncope palidez cutânea.

A duração da perda de consciência é tipicamente curta, entre 1 a 2 minutos, e após o episódio, é comum um período de mal-estar ou fadiga generalizada que pode durar algumas horas.

Condução da Síncope Vasovagal na emergência

Ao abordar um paciente com síncope, o principal objetivo é descartar causas cardíacas, por serem condições que apresentam maior gravidade. A avaliação inicial do paciente deve seguir os seguintes passos:

Anamnese Detalhada: devemos questionar o paciente sobre os detalhes do ocorrido, questionando sobre gatilhos, sintomas prodrômicos e as características do episódio (frequência, sintomas durante e após a síncope, sinais testemunhados e duração). Devemos também perguntar sobre condições médicas pré-existentes, medicamentos de uso contínuo ou esporádico, e histórico familiar.
Exame Físico: é preciso, sempre, aferir os sinais vitais do paciente, realizar exame físico geral, propedêutica cardiovascular e neurológica, e em geral, pacientes com síncope vasovagal terão exame físico normal.
Eletrocardiograma (ECG): deve ser realizado em todos os pacientes que apresentarem síncope, em busca de alterações que sugiram arritmias ou cardiopatia subjacente. No caso da síncope neuromediada, espera-se que o ECG seja normal.
Estratificação de Risco: uma avaliação dos fatores de risco para síncope de origem cardíaca deve ser realizada, visando identificar aqueles que precisem, por exemplo, ser internados para monitorização mais rigorosa, investigação adicional ou início de tratamento.

Identificação de fatores de risco cardíaco

A presença de qualquer um destes fatores de risco na história clínica deve levantar uma bandeira vermelha e instigar uma investigação complementar:

Presença de doença cardíaca estrutural.
História familiar de morte súbita inexplicada.
Síncope sem pródromo, durante o esforço ou deitado.
Idade maior que 65 anos.
Palpitação súbita seguida de síncope.

Exame físico e exclusão de Hipotensão Ortostática

Além dos sinais vitais, a avaliação da hipotensão ortostática é de fundamental importância, visto que a síncope em decorrência desse quadro é a terceira mais comum. Afeta predominantemente adultos mais velhos, e é frequentemente associada ao uso de medicações hipotensoras.

A hipotensão postural ocorre após mudanças de posição e é caracterizada pela queda da pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 10 mmHg após três a cinco minutos em ortostase, comparativamente à PA aferida em decúbito.

Alterações eletrocardiográficas suspeitas

O ECG é fundamental na avaliação da síncope, visto que a síncope cardíaca é a de maior gravidade. Deve-se buscar ativamente por alterações que sugiram etiologia cardíaca/arrítmica, como:

Anormalidades de condução intraventricular.
Bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau Mobitz I ou BAV total.
Bradicardia ou bloqueios (na ausência de medicamentos cronotrópicos negativos).
Taquicardia ventricular não sustentada.
Intervalos QT longos ou curtos.
Padrão de bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento de ST nas derivações V1-V3 (síndrome de Brugada).

Confirmação diagnóstica e conduta de alta

O diagnóstico da síncope vasovagal é essencialmente clínico. Se a história for típica, e o exame físico e o ECG não apresentarem alterações, e se o paciente não apresentar fatores de risco para síncope cardíaca, o diagnóstico é estabelecido.

A conduta de alta na emergência deve focar em educação e tranquilização da paciente sobre a benignidade do quadro:

Identificação de Gatilhos: devemos ensinar o paciente a reconhecer e evitar os fatores desencadeantes para prevenir novos episódios, como evitar ficar muito tempo em pé, evitar calor excessivo, desidratação, estresse psicológico ou levantar-se rapidamente.
Outras medidas comportamentais: devemos orientar o paciente a tomar ao menos 2 litros de líquido por dia, aumentar a ingesta de sal (caso não possua comorbidades que contraindiquem), fazer refeições de 3 em 3 horas, ter boa qualidade de sono e até utilizar meias elásticas de média compressão
.
Reconhecimento de Pródromos: é preciso instruir o paciente sobre a importância de perceber os sintomas prodrômicos, e caso presentes, sentar-se ou deitar para evitar quedas e traumas, e realizar a contração voluntária máxima da mão pelo máximo de tempo possível (manobra de handgrip), ou se deitar com os membros levantados para aumentar o retorno venoso.
Teste de Inclinação Ortostática (Tilt Test): indicado para a suspeita de síncope neuromediada ou disautonomina, é um teste usado para confirmar a hipótese diagnóstica, apesar de não ter especificidade ou sensibilidade elevadas. Devemos informar nossos pacientes sobre a possibilidade da sua realização.

Enfim, vimos que síncope é um tema cheio de detalhes, mas que vale a pena ver com cuidado, por ser muito frequente na nossa prática clínica nos pronto-atendimentos. E mais que isso: não é raro nos depararmos com episódios de síncope mesmo nos nossos momentos de folga, e como médicos, sempre será esperado que saibamos como agir nessas situações.

Então, fica aqui a revisão. Abraço, pessoal!